甲状腺乳头状癌术中冰冻病理学观察

王海燕 王正(通信作者)吴诗瑶

213161常州市武进中医医院病理科1，江苏常州

225001扬州大学附属医院病理科2，江苏扬州

甲状腺乳头状癌是甲状腺恶性肿瘤中最常见的组织学分型，虽然大多数甲状腺乳头状癌形态学特点较为典型，预后较好，但如何在术中冰冻检查中正确诊断仍是病理科日常工作的重点及难点。本研究收集近年来诊断的甲状腺乳头状癌患者28例，总结其临床病理学特点、诊断及鉴别诊断要点。

资料与方法

选取甲状腺乳头状癌病例28例，均行术中冰冻检查并确诊，男2例，女26例，年龄26～69岁，平均44岁。体检超声发现甲状腺结节20例，自行发现后经超声证实为甲状腺结节8例。超声表现为低回声结节，边界清楚，形态欠规则，可见毛刺，回声不均，有穿入血流。

方法：手术切除标本仔细检查后，进行解剖取材，大多数情况下垂直甲状腺长轴间隔2～5 mm平行书页状剖开，选取灰白质硬结节区域进行取材，最好带取部分周围正常甲状腺组织。均经徕卡冰冻切片机进行切片，手工HE染色，所有切片均在15 min内完成。

结 果

所有肿瘤标本直径0.3～1.7 cm，其中两灶及以上病变8例，其余为单发病灶。多数肿瘤为灰白结节，质地中等到偏硬，少数灰红色，质地偏软，稍韧，肿瘤境界多不清，境界较清楚仅1例。

镜检：所有病例中，其中合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎6例，合并结节性甲状腺肿1例。甲状腺乳头状癌的病理组织学特定表现：①生长方式：所有病例中肿瘤组织境界清楚仅1例，肿瘤周围有纤维性包膜，镜下大部分为滤泡样结构，仅见数个乳头状结构。其余病例均为浸润性生长。②肿瘤细胞核特点：肿瘤细胞核并无常规切片中见到的毛玻璃样改变，所以甲状腺乳头状癌常规诊断中的“毛玻璃样核”这一特异性改变在术中冰冻诊断中并无明确的诊断作用。其核的特征表现为核浆比例增高，核明显增大，与周围非肿瘤性甲状腺组织相比，核为非肿瘤性上皮细胞核的2～3倍，核轮廓不规则，呈卵圆形、不规则形，偶见核沟，可见核内假包涵体，核大小、形态不一，排列拥挤、重叠，失去极性。③组织结构特点：肿瘤细胞形成乳头状、滤泡样结构，大部分病例由这两种结构混合构成。④砂砾体：与常规切片一样，术中冰冻切片中可见砂砾体结构。⑤肿瘤间质：肿瘤间质多伴有纤维化或促纤维结缔组织反应，这种间质反应是主动性的，表现为从肿瘤周边或中心包绕、挤压、穿过肿瘤组织。

讨 论

标本的检查与取材：对于甲状腺乳头状癌的术中冰冻诊断，特别是微小乳头状癌，如何细致地观察、规范地取材才是正确诊断的第一步。总结如下：①标本检查：包括用肉眼观察标本的外观、颜色、形状，然后用手触摸标本的质地，有无肿块、结节等。②标本剖开方法：若临床医师已提前将病变剖开，要从剖开部位开始向两侧每隔2～5 mm进行平行剖开。若标本完好无剖解，根据实际情况选择好标本的剖解方向，一般垂直甲状腺长轴从标本一侧每隔2～5 mm进行平行剖开，边剖边观察、触摸，保证不遗漏任何微小病变。③取材注意事项：取材时，肿块周边要带部分正常组织，以便镜下进行细胞学、组织学形态的对比，更有利于诊断。送检标本中的所有灰白色纤维化样区域均应全部进行取材。取材要避开钙化区域以保证切片质量。

病理组织学特点：标本取材后，如何把握甲状腺乳头状癌的组织学特点是术中冰冻诊断的中心环节。术中冰冻甲状腺微小乳头状癌诊断标准包括：①核的特点；②生长方式；③组织结构；④砂砾体；⑤肿瘤间质。根据多年的工作经验认为第1条和第2条标准为主要标准，在诊断过程中起决定性作用，其他标准为次要标准[1]。①核的特点：由于冰冻标本未经过福尔马林固定，并不能见到毛玻璃样核改变。要依据其他核特征进行诊断，包括：a.核浆比明显增高，核轮廓不规则，呈卵圆形、不规则形，核排列失去极性，大小、形态不一，呈拥挤、重叠状态，表现为“上上下下”的感觉。b.核内假包涵体在冰冻切片中表现为核“穿孔区”，即在核内形成圆形空泡样结构，当然这要与切片质量欠佳造成的人工假象相鉴别，人工假象中这种“穿孔区”会大片密集出现，而真正的核内假包涵体是散在分布的，密度并不很高。c.核沟是甲状腺乳头状癌中细胞核膜内陷形成的，但在冰冻切片中并不容易找到，非常少见或隐约可见，这可能与制片方式有关。②生长方式：大多数甲状腺乳头状癌为浸润性生长，滤泡型乳头状癌一般境界较清，可有包膜。浸润性生长表现为两种方式，一种在纤维间质内浸润性生长，另一种在正常甲状腺组织内浸润性生长。③组织结构：肿瘤细胞形成乳头状、滤泡样结构，还有不典型形态包括流产型乳头，明显伸长或不规则形的滤泡，被纤维间质挤压的小管样结构等。④砂砾体：与常规切片一样，术中冰冻切片中可见砂砾体结构，所谓砂砾体是呈同心板状排列圆形钙化物。⑤肿瘤间质：肿瘤间质多伴有纤维化或促纤维结缔组织反应，这种间质反应是主动性的，表现为从肿瘤周边或中心包绕、挤压、穿过肿瘤组织。

鉴别诊断：甲状腺乳头状癌还需与其他病变进行鉴别[2]。①结节性甲状腺肿中的纤维化区域：此区域也会有纤维性间质，挤压正常甲状腺滤泡或乳头样增生的甲状腺滤泡，貌似甲状腺乳头状癌在浸润性生长。但此种区域细胞无明显核的异型性特征改变，而且结节性甲状腺肿中纤维间质多与甲状腺组织平静相处，而非主动性挤压。②甲状腺滤泡上皮乳头状增生：甲状腺滤泡上皮增生活跃时，核浆比会增大，形成乳头状结构，需鉴别。滤泡上皮乳头状增生时细胞核的极性依然存在，核并无明显异型性，大小、形态基本一致，无浸润性生长，可鉴别。

综上所述，甲状腺乳头状癌只要取材细致、规范，再结合上述镜下组织学特点，大部分可明确诊断。但术中冰冻并不能达到百分之百的正确率，部分特殊亚型、病变较小的病例、形态学不典型病例不必勉强，解决的策略是与临床医师沟通，告知具体病理组织学情况，必要时给出倾向性意见，然后待石蜡切片进一步明确。