医疗意外险在建设和谐医患关系中的实践探讨

■ 段满荣 赵铁夫 崔 玫 王蒂楠 徐秀红

当今医学发展突飞猛进，新技术新疗法层出不穷，随之而来的是医疗风险的逐渐增加，加之医患沟通不充分、患方对健康的重视及维权意识的增强使得医患纠纷频发、医患矛盾加剧。当前大部分医疗机构可以通过投保的医疗责任保险承担由于医疗过失导致的患者人身损害的赔偿责任，而对于非医疗过失导致的患者受到伤害，属于医疗责任保险不予理赔范围。既往的法律法规亦没有相应的赔付标准，患方若想得到赔偿，只能片面地认为医方存着过失，从最初的投诉到医患矛盾不断升级，导致医务人员的心理压力增大、医院正常的秩序受到不同程度的影响。因此，建立手术或有创操作的医疗意外保险制度是当前行之有效的缓解医患冲突的途径之一。

首都医科大学附属北京友谊医院自2015年底尝试推行医疗意外保险的工作，经过初期的探索积累了一些经验，在分担医疗风险、缓解医患矛盾中起到了一定的积极作用。在相关政策支持方面一直苦于没有权威的依据，推进工作进入瓶颈期。国务院颁布的《医疗纠纷预防和处理条例》自2018年10月1日起施行。其中第七条:“国家建立完善医疗风险分担机制，发挥保险机制在医疗纠纷处理中的第三方赔付和医疗风险社会化分担的作用，鼓励医疗机构参加医疗责任保险，鼓励患者参加医疗意外保险[1]。”自此，医疗意外保险正式从行政法规的角度得到政府认可，相信医疗机构及保险行业会抓住机遇，共同完善医疗风险的分担机制。

1 医疗意外险定义

医疗意外保险是指在保险期间内，患者在接受诊疗过程中，因发生医疗意外导致死亡和残疾、并发症等不良后果，保险公司按约定支付相应保险金的一种人身意外保险[2]。为了避免此类医疗纠纷的发生，医疗意外保险接踵而来，成为解决手术及有创操作意外、不可抗力等因素导致的人身损害纠纷的一项重要措施。发生医疗意外时，患者本人的人身损失及其亲属遭受的财产损失将会由保险公司给予相应赔付，在一定程度上减轻了患方的经济负担和精神压力，同时也在更大程度上减轻了医疗机构与患者之间的矛盾冲突，起到了缓解医患矛盾的重要补充作用。

2 医疗意外险推广历程及困境

2.1 政策的不确定

早在2005年，医疗意外险在我国曾经有过试行[3]，但由于一些医院违规利用工作便利帮助保险公司推销产品，极大地损害了患者利益、造成不利的社会影响，医疗意外保险在原卫生部于2008年发布通知暂停后一度销声匿迹[4]。直到2013年，中国医院协会发布消息称将协同保监会、保险机构在全国范围内推广医疗意外险，某些省市的部分医院重新开始推行此项工作。近年来，国家卫生健康委相继提出“推进医疗责任险，探索医疗意外险”“加强医疗责任保险与医疗意外险管理”[5]，加之《医疗纠纷预防和处理条例》的出台，表明医疗意外保险已经引起政府有关部门的认可及高度重视，其积极缓解医患矛盾的作用正逐渐得到验证和肯定。

2.2 来自医患双方的困难

2.2.1 医方。传统的医学教育及继续教育中，没有对医务人员进行医疗风险防范措施的培训，导致有些医生术前谈话流于形式，没有充分强调手术的风险及分担，患方购买医疗意外险的积极性不高[6]。一些医务人员认为自己推荐医疗意外险就等同于保险公司推销人员，导致医务人员自身对医疗意外险所持态度冷漠。医院没有设立相应业务用房供保险公司使用，仅将投保点设在医院某个角落，也会影响到医疗意外险的推广实施。

2.2.2 患方。大部分患者不了解医学知识，对治疗结果的期望值过高，而对医疗过程的意外认识不足。加之广告及传媒过于渲染手术/治疗的成功，降低了患者的风险意识，认为没有必要花额外的钱购买医疗意外险。更有患者及其家属因传统思想的束缚，认为医疗意外险是一种“魔咒”，对医疗意外保险看法各异不能达成一致意见，均不会购买医疗意外险。

2.3 媒体对意外险推广的影响

有的媒体对医疗意外险报道不全面，曾片面报道医疗意外险购买及理赔过程，导致公众对医疗意外险敬而远之。另外，患方对医疗的期望值过高，主流媒体对医疗风险宣传力度不足，也影响了医疗意外险的大范围推广。

2.4 发育不成熟的保险市场

以商业保险缓解医患矛盾在国外已经比较普及，其在国内的推广却步履艰难。虽然在北京有多家保险经纪公司纷纷参与医疗意外保险这个前景广阔的市场，但该保险市场在经营过程中，也存在众多缺陷[7]。

例如：产品险种少，只涉及了部分专业技术，不能涵盖所有的医疗风险；缺乏了解医疗、保险及法律方面专业知识的跨学科人才；理赔金额相对较低、某些医疗意外险只能在患者出现死亡、伤残或需要再次手术时、甚至还需要患者自行进行伤残等级鉴定才予以理赔。多种因素导致患方缺乏投保积极性，不能达到分散医疗风险的目的。

3 医疗意外险在北京友谊医院运行情况

3.1 总体情况

首都医科大学附属北京友谊医院自2015年底开始与某保险经纪公司进行洽商，尝试合作开展医疗意外险的推广。最初从保险公司在外院推广成熟的心外科、心内科、骨科、血管外科及神经外科5个临床科室开始合作，由于医患双方的接受情况，推广工作举步维艰。2016年4月，结合医院优势学科的医疗风险，在医院院长的倡导及要求下，作为医院当年提高医疗服务质量的重要举措之一，强力推进了消化内镜操作医疗意外保险的工作。医院医患办制定工作计划、具体部署落实，与保险公司通过对医院消化内镜中心工作量及出现并发症等情况的数据分析，率先推行了消化内镜操作的医疗意外保险。

3.2 效果

医院消化内镜中心在实施医疗意外保险前，2015年年度工作量46 193人次，因出现手术并发症到医院医患办投诉要求医疗损害赔偿6例，5例经过北京市医疗纠纷人民调解委员会调解或法院判决后获得赔偿。2017年正式实施医疗意外保险后，全年工作量58 811人次，因出现手术并发症到医患办投诉患者1例，经法院判决后获得赔偿。

从此以后，医疗意外险在医院内部的推行工作随着消化内镜险种开展逐步渐入佳境。以2018年全年数据为例，全年6个临床科室的患者投保医疗意外险530例，总投保金额37.4万，获得理赔21例，理赔金额总计50万，赔付率133.6%。2018年获得医疗意外险理赔的21例患者中，除了一位患者到医院医患办公室理性维权，其他20位患者及家属均没有投诉。

实践中发现，医生在与患方进行术前风险评估谈话过程中，针对病情及可能发生的意外建议患者自愿购买医疗意外险。这个医患沟通及谈话的过程既提醒了医方对该手术风险的重新认识，同时也增强了患方对手术意外的了解，针对意外险的医患沟通过程成为医患双方共同提高风险意识及降低患方过高期望值的过程。发生意外后，在一定程度上减轻了患方因治疗并发症所造成的心理和经济负担；同时减少了医务人员执业压力，提升其责任心和风险防范意识。

医疗意外保险理赔程序不同于医疗责任保险，无论医疗意外是否是医方的过失，当患者接受手术或有创操作出现并发症、造成残疾甚至死亡，患方都可以直接申请从投保的保险公司得到补偿。患方获得全面的风险保障，同时也减轻了医疗机构的经营负担，降低运营成本。作者认为，多重保险机制在医疗机构的开展实施，既维护了医患和谐和社会稳定，也降低了医务人员的心理压力。

4 借力《医疗纠纷预防和处理条例》，完善医疗意外保险

4.1 政府积极引导，为意外险的推广提供政策保障

《医疗纠纷预防和处理条例》的出台，将使行政部门、医疗机构、保险公司、患方对医疗风险的认识及投保医疗意外险支持力度及理解能力上有所提高。但仅仅依靠市场自发力量还不足以推动意外险的快速发展，政府部门应居主导地位，加强对医疗机构依法执业的监管，同时要促进医疗保险市场的规范化发展。

4.2 医疗机构积极推广，增强医疗风险管理意识

医院领导对医疗意外保险的重视起到至关重要的作用。职能部门积极与保险公司合作，逐步推进医疗意外险在医疗机构中的全面应用，将医疗纠纷从以往的重视事后处理，转变为事前预防。全面落实《医疗纠纷预防和处理条例》，提高全体医务人员、患者对医疗意外保险的认识，树立医疗意外保险是保障医患双方合法权益重要措施的观念。

在医院病房、门诊、住院服务中心、手术室及内镜中心等重要地点设立宣传屏或展板宣传，提供宣传手册，宣传推行医疗意外险。线下购买医疗意外险的同时，可以尝试线上购买方式，满足不同患者的购买习惯。医院管理部门深入手术科室、消化中心组织专题培训，向相关医务人员介绍医疗意外险，定期总结分析数据，分享经典案例。在医生组长会及新员工培训时介绍意外险的医疗风险防范功能，逐步提高医务人员的认识。另外，在推广成熟险种的基础上，结合医院优势学科，与保险公司合作分析数据，开发新的险种。

4.3 保险行业加强规范管理

保险公司需要转变理念，工作人员应提高业务水平及服务能力，加强行业自律及培训。随着《医疗纠纷预防和处理条例》对患者参加购买医疗意外保险的鼓励、医疗风险分担机制的多元化以及随着大环境的改善，医疗意外保险有望更加顺利地推广。

4.4 加强医疗风险宣传，规范销售渠道

要规范各类宣传渠道对于医疗行业公正客观地评价，对治疗效果不夸大其词，对医疗风险要正确认识，不要刻意隐瞒。医疗意外保险应实行政府主导，保险公司运营、患方自愿购买的方式。保险公司应该在医院设有专门的客服人员，就相关的国家政策、保险条款对患方答疑解惑及出险后的协助理赔工作。

医疗责任保险和医疗意外保险是患者人身损害赔偿的两个保险渠道，以不同的方式给患者和医院提供相应的保障，医患冲突可更加顺利地化解。医疗意外保险作为新的保障渠道，在其探索发展的同时，《医疗纠纷预防和处理条例》的出台，可以使医疗行业、保险行业及公众正确地认识到多元化保险对于医疗风险的分担作用，制定出行之有效的运作模式，逐步使医务人员及医疗机构从医患冲突的阴霾中走出来，共同构建和谐的医患关系。