我国60岁以上白内障患者实施手术的卫生经济学分析

■ 詹磊磊 陶 然 徐 笑

白内障是当前常见的致盲性眼病，世界上约51%的盲人因白内障致盲[1]。由于白内障的发病与人口老龄化趋势高度相关，在中国目前已成为主要致盲性眼病。据2018年数据显示，我国60～89岁人群白内障发病率约为80%，90岁以上人群白内障发病率高达90%以上[2]。手术是目前主要的治疗手段，每百万人口白内障手术率（CSR）是评估白内障服务数量的主要指标之一。2017年，中国CSR为2205例/百万人口[2]，远低于世界其他很多国家，说明大量的中国白内障患者未能获得及时治疗。低手术量背后的原因包括患者对手术及潜在并发症的恐惧、对高龄患者实施手术效果的质疑、手术费用超过支付能力等。对于人口老龄化现象严重、白内障发病率高、医疗资源配置相对不平衡的中国，高龄患者实施白内障手术给个人、家庭和社会带来的收益有多少，以及在全社会范围内广泛开展手术治疗的必要性尚不明确。因此，现阶段十分必要开展白内障手术的卫生经济学分析。尽管在其他国家及全球范围内，有学者开展过类似的白内障手术成本效益研究[3-4]，但国内大部分白内障相关研究侧重于临床治疗效果，对于成本和效益的关联性考虑不足，研究成果仍然十分缺乏。

本研究以白内障超声乳化术为例，回顾分析了上海市某医院2002年10月～2003年11月白内障单眼手术患者150例，从卫生经济学方面研究了我国60岁以上白内障患者实施手术治疗的必要性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性调查单眼白内障超声乳化术患者150例，调查对象年龄均高于60岁，平均年龄为（70.30±9.55）岁。手术患者根据个人意愿，分别植入价格偏高（≥1 000元）和偏低（＜1 000元）的两种人工晶体，分别纳入A、B两组，其中A组74人、B组76人。两组患者术前在视力、视功能和生活质量上均无显著差异（P＞0.05）。所有患者均随访至术后3个月。

1.2 观察指标

1.2.1 视觉改善情况。评价术后视觉改善情况的主要指标为视力、视功能和生活质量3个指标。其中，视力由眼科医生在术前和术后3个月进行测量，视功能和生活质量由患者在指导后完成问卷评估（问卷由美国国立眼科研究所研发、北京协和医院译为中文）。视功能问卷包括13个题目，主要评估患者主观视觉、周边视野、视觉适应、立体视觉等；生活质量问卷包括12个题目，主要评估患者生活自理能力、活动能力、社交能力和心理状态等。得分汇总后将患者视功能和生活质量分为3个等级，包括最低（＜30分）、中等（30～60分）和最高（≥60分）[5]。为便于计算，生活质量维度取值设定在[0，1]区间内。手术患者获得的质量调整生命年（QALY）为评价手术效果的主要指标，该指标值为患者增加的平均生活质量与平均寿命周期的乘积，并以3%按年度进行折扣。

1.2.2 经济成本。按照住院实施白内障手术来看，涉及的主要费用包括手术及人工晶体植入费、术前和术后门诊费、术后可能出现的并发症治疗费用、交通费用、患者及看护人的间接成本等。费用计算依据包括《北京市基本医疗保险白内障手术治疗单病种付费管理办法》和《中华人民共和国2017年国民经济和社会发展水平统计公报》等。采用价格指数和贴现指标对年份进行调整。

1.2.3 成本效益指标。增量成本效益（ICER）表示手术患者每获得1质量调整生命年所付出的经济成本，用来评估白内障患者采用手术治疗的成本效益。世界卫生组织相关研究[6]表明，如果增量成本效益与年度人均国内生产总值的比率＜1，该干预手段具有高成本效益；如果比率在[1,3]区间内，该干预手段具有成本效益；如果比率＞3，该干预手段不具有成本效益。

1.3 统计学方法

采用SAS 9.0统计软件进行统计分析，采用中位数进行描述性分析；两组计数的比较采取卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 开展白内障手术的直接经济成本

2.1.1 住院手术费用。住院手术费用包括单眼白内障手术费和人工晶体费。依据《北京市基本医疗保险白内障手术治疗单病种付费管理办法》，在三级定点医疗机构住院实施单眼白内障手术及单眼人工晶体植入治疗的费用总计为3 572元[7]。根据《中华人民共和国2017年国民经济和社会发展统计公报》，2005-2017年中国居民消费价格指数上涨43.80%[8]，调整后2017年费用约为5 136元。

2.1.2 术前和术后门诊费用。根据2010年日本开展的白内障手术成本效益分析研究，术前咨询和诊疗费用为289美元，术后为163美元[9]。经汇率和居民消费价格指数调整后，中国2017年相应费用分别约为330元、186元。

2.1.3 术后并发症治疗费用。老年患者在术后可能出现一些并发症，包括囊膜混浊、角膜水肿、虹膜炎、继发性青光眼、视网膜脱落等[10]。本研究仅考虑最常出现的后囊混浊，涉及的医疗费用也同样依据2010年日本调查相应费用估算。经汇率和居民消费价格指数调整后，中国2017年相应费用约为327元。

2.2 开展白内障手术的间接经济成本

2.2.1 交通费用。若患者及看护者往返医院的单程距离为10公里，平均交通费用预计为3元/公里，整个治疗过程中单程往返次数为6次，则1名白内障患者及1名看护者的交通费用估测值为360元。

2.2.2 时间成本。实施手术后会导致患者及其看护人员的工作时间减少而出现收入的降低。由于此次研究人群为60岁以上高龄患者，患者本人已达到退休年龄，故不涉及工作时间问题，仅考虑1名看护者的时间成本。2017年全国居民人均可支配收入为25 974元[8]，按照1名手术患者需要1名看护者照顾10天来计算，时间成本估测值为712元。据此，开展白内障手术的直接成本和间接成本合计7 051元。

2.3 成本效益

调查数据显示，术后两组患者的视力、视功能和生活质量都出现了显著提高，但提升值的差异无统计学意义（P＞0.05）。在生活质量方面，A、B两组提升值差异较小。国家卫生健康委发布的《2017年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，中国居民人均预期寿命为76.7岁。按照手术年龄60岁、预期寿命为76岁计算，调查人群平均可获得73.77个质量调整生命年，植入价格偏高和偏低人工晶状体相应的增量成本效益分别为每质量调整生命年95.58元和62.42元，远低于2017年人均国内生产总值[8]。白内障手术对于中国高龄白内障患者具有高成本效益。

2.4 敏感度分析

对于选择植入不同价格人工晶体的患者，生活质量提升值最低为0.17分、最高为0.55分，最低获得39.19个质量调整生命年、最高获得126.80个质量调整生命年，增量成本效益分别为179.91元、55.61元，远低于当年人均国内生产总值。如果调整患者手术年龄至70岁，最低获得7.64个质量调整生命年，最高获得24.71个质量调整生命年，增量成本效益为每质量调整生命年923.33元和285.39元，仍然低于中国人均国内生产总值。这一结果证明，白内障手术对于高龄患者具有高成本效益，应该在白内障患者人群中广泛推广应用。

3 讨论

白内障作为眼科常见的致盲性眼病，在老年人群中尤为高发。随着我国人口老龄化进程的加剧，老年白内障患者人群数量也在不断增大。但由于经济原因和眼保健意识的缺乏，很多患者在主观上并未及时寻求有效治疗。白内障盲不仅严重影响了患者本人的生活质量，给家庭和全社会也带来了沉重的负担。

手术是目前治疗白内障的主要方式，而超声乳化吸除术是目前应用最普遍的手术方式之一，并证实了在老年患者群体中实施该手术的安全性和有效性。本研究从手术费用和视觉改善效果的关联性入手，通过开展卫生经济学分析，证实了我国60岁以上患者通过白内障手术治疗，不仅视力、视功能和生活质量得到明显提升，且付出的成本远小于手术收益。白内障手术治疗具有高成本效益，应在老年患者群体中广泛推广开展。

在本研究中，患者术后生活质量的改善情况只追踪至术后3个月，未能进行长期持续性的观察以最大程度地保证研究结果的科学性。一般来说，视觉效果会随着年龄加大逐渐减弱，并可能出现如年龄相关性黄斑变性等眼底疾病，手术带来的净收益必定会逐渐减少。但其他研究结果显示，白内障患者术后3天的视觉效果即能反映术后长期的视觉效果[11]，因此本研究不考虑这个因素。在今后研究中，建议对术后视觉改善效果开展长期随访追踪。另外，虽然在计算手术费用时考虑到直接费用和间接费用，但仍然有其他费用未计算在内，如出现其他并发症的治疗费用等，建议在以后的研究中充分考虑影响患者手术成本效益的各方面要素，以便更为全面地反映我国高龄患者白内障手术的成本效益情况。

同时，本研究证明，植入人工晶体的选择与患者术后生活质量的提升和成本效益没有明显关联性。尽管不同人工晶体可能会影响切口大小、康复时间长短、影像质量和术后并发症的发生率，但从实际手术效果来看，患者术后生活质量的提升差异并不显著。因此，应向患者建议植入国产低价的人工晶体。