统一与融合：医学伦理新挑战新对策

尚 爻，李义庭

(1 首都医科大学马克思主义学部/北京医学伦理学会，北京 100069，shangyao@ccmu.edu.cn；2 首都医科大学/北京医学伦理学会，北京 100069)

为进一步提高伦理委员会能力建设，促进涉及人的生物医学研究质量可靠、安全保障、行为合规，2018年10月13-14日，由北京医学伦理学会主办、首都医科大学附属北京友谊医院和《中国医学伦理学》杂志共同承办的第四届首都伦理审查能力建设与发展论坛在首都医科大学附属北京友谊医院召开。科技部社会发展科技司生物技术与医药处处长张兆丰、国家卫生健康委员会科教司技术处处长王锦倩、北京市医院管理局科教处处长潘军华、北京医学伦理学会理事长李义庭、首都医科大学附属北京友谊医院理事长辛有清、首都医科大学党委副书记刘芳、北京中医药大学东直门医院副院长张耀圣、《医师报》常务副社长张艳萍出席会议并致辞。全国各省市医院药物临床试验机构人员、伦理委员会人员、参与或组织临床试验/临床研究的科研人员、科研项目主管、临床试验负责人、研究者、制药企业药物研发部、北京医学伦理学会会员及相关专家学者等共计83家单位220余人参会。

本届论坛以“统一与融合——医学伦理新挑战新对策”为中心议题，既有对临床研究的伦理思考，又有来自伦理审查的研究与探讨，同时还对伦理审查模式进行探索与实践。在学术沙龙环节，就伦理审查实际工作中热点难点问题展开了广泛研讨，参会代表踊跃提问，气氛热烈。论坛采用专业合作的方式，由《中国医学伦理学》杂志本着公平公正的原则，评选出论坛优秀论文并颁发证书。论坛自2015年10月开设以来，已成为探讨学术交流、开展地区合作的重要平台，对加强和规范医疗机构人体试验研究的伦理管理、提升机构伦理管理水平和伦理审查能力具有重要作用。

1 临床研究的伦理思考

随着高新技术的应用与发展，涉及人的生物医学研究日益增多，与会专家针对临床研究中的新技术展开了深入探讨。

生物医学技术对21世纪的社会影响深远，其重点内容人类胚胎干细胞的研究及其应用技术对科学研究和医疗发展有着重大的意义[1]。北京医学伦理学会理事长李义庭在论及干细胞和细胞治疗研究的伦理问题时指出，干细胞研究几乎涉及生命科学及生物医药的所有领域，具有重要的科学意义，应用干细胞技术治疗各种疾病较很多传统方法具有无可比拟的优势，但干细胞治疗还面临伦理与安全、发展与监督等方面的问题，特别是伦理问题，是限制推广胚胎干细胞应用的重要因素之一。李教授强调，要特别注意干细胞研究的伦理要求，根据《医疗技术临床应用管理办法》，将干细胞治疗技术等归属于第三类医疗技术，该类技术属于涉及重大伦理问题安全性有效性尚需经规范、临床试验进一步验证的医疗技术，因此，在人类干细胞研究中，反对滥用体细胞核转移技术，反对以复制人为目的的任何研究。同样，通过细胞治疗技术可以解决许多传统医学难以解决的重大疾病，成为当下医学界的重点研究领域，细胞治疗研究的伦理要求要遵循《细胞治疗产品研究与评价技术指导原则》的相关规定，在研究中要坚守底线意识和红线意识，提高审查能力，关注审查质量，强化跟踪审查，加强受试者保护。

北京协和医学院生命伦理学研究中心翟晓梅教授阐述了创新性疗法的伦理学视域，翟教授首先厘清了“创新性疗法”与临床标准治疗方法存在的显著差异，包括：创新性疗法是治疗方法的范式转换而非增加某种新的治疗；创新性疗法通常所针对的是某些患严重疾病的患者，而标准治疗对这些患者的效果差或无效；创新性疗法通常由医生发明，而非由基础科学的研究者发现；创新性疗法的风险/受益比处在动态变化之中。她进而指出创新性疗法与研究具有根本区别，即研究中存在增长知识和治疗个体患者之间的利益冲突，而创新性疗法着眼于特定个体患者的最佳利益，不存在增长知识与个体患者治疗利益之间的冲突。因此，创新性疗法的风险更高于研究中的风险，因为创新性疗法缺乏研究中所包含的种种保护措施。

2 伦理审查的研究与探讨

医学的发展引发了新的挑战，有效的知情同意和独立的伦理审查是维护研究参与者权益的两根支柱[2]，与会专家就医学科学研究中的伦理审查问题以及如何避免临床研究中的伦理困境进行了广泛研讨。

首都医科大学党委副书记刘芳提出，随着生物科学高新技术的迅速发展并被广泛应用到医学领域，伦理审查面临新的两难选择。精准医学作为医学科学发展的新技术、新进展、新趋势，其临床研究和应用离不开伦理的管控和监督，特别是精准医学伦理面临知情同意、隐私保护、保密、社会公平等四大挑战，如何确保新技术在符合伦理原则的前提下有效开展，是值得关注的热点。对此，刘教授重申新技术伦理审查要点，包括机构有无开展此项技术的资质、新技术的类别(备案)：该项医疗技术的基本概念、成熟程度、开展和应用现状、伦理可行性阐述、新技术是否已经经过了科学审查、技术方案与人员资质的审查、受试者获益和风险与控制方案、受试者的合法权益是否得到了全面保障(隐私等)、是否特殊人群及有无特殊保护措施、知情同意书是否合规、机构风险与研究者权益等。同时指出，科研人员必须走出误区，明确任何研究都要为目的服务，研究只是手段，为人类服务、造福人类和子孙后代、生态的和谐发展才是目的。伦理审查要坚持尊重原则、有利原则、无伤原则、公正原则，明确权利与义务，厘清受益与风险，严格审查知情同意书。

南京中医药大学吴静教授论述了临床研究涉及伦理的主要问题，包括：研究基础不充分、科学性不足；研究设计不合理，研究者能力欠缺；受试者保护意识缺乏；伦理审查意识有待提高；严重不良事件报告意识缺乏；受试者知情同意沟通不足等，并指出受试者的健康是研究者首要关注的问题、科学性是确保伦理性的首要条件、风险评估(风险/受益比)是实现伦理性的前提、风险管控是保障受益高于风险的重要环节、弱势群体关注是常被忽视的问题、充分知情同意是保障受试者权益的主要措施、研究者培训与资质是法规要求、避免利益冲突可以保证结果客观公正并远离利益驱动、临床试验项目必须达到的标准是底线原则。她进一步探索出解决临床研究中的困境之道，即完善申办方、组长单位、参加单位协约内容及流程，同时提升并保障伦理委员会审查能力。

3 伦理审查模式的探索与实践

2017年10月中共中央办公厅、国务院办公厅印发《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》，明确应整合资源建立统一的伦理审查平台，逐步推进伦理审查互认，加快伦理审查效率。如何做到伦理互认，如何建立国家中心范围的统一伦理审查平台，这是行业发展面临的机遇和挑战，与会专家对此进行了探索与实践。

2017年10月，由首都医科大学附属北京友谊医院牵头成立了北京市医院管理局消化内科学科协同发展中心。首都医科大学附属北京友谊医院理事长、党委书记辛有清研究员介绍了消化内科学科协同发展中心协同创新支撑体系建设，协同中心建立了伦理审查支撑平台，成立了消化协同中心受试者保护联盟，构建了联盟内部整体受试者保护体系，探索出多中心临床试验的伦理审查互认模式，搭建了协同中心临床试验统一的伦理协作审查平台。在伦理审查互认模式方面，从互认模式的选择、伦理互认的制度和指南、伦理互认的标准操作流程、伦理互认关键文件统一模板加以规范；在伦理协作审查平台方面，从平台的协作审查范围及运行机制、平台的培训体系、平台的网络信息化系统、平台的同质化管理体系及质控体系予以把握。同时利用医学伦理平台，开展中心单位间培训和平台开放、危急症快速伦理审批等，为伦理审查模式提供了有效借鉴。

上海仁济医院伦理办公室主任陆麒认为申请递交流程不一致、伦理审查质量不一致、重复审查、效率低下、结果不一、组长单位和参与单位职责不清是多中心临床研究伦理审查的问题和难点，而区域伦理委员会同样面临如何建构、如何运行等多方挑战，他提出了基于高校、基于机构、基于政府相关部门、基于学协会以及独立/第三方的几种协作审查模式的探讨，指出要建立合作协调机制，不断探索协作审查模式，全面提升伦理审查质量。

4 伦理审查实际工作中热点难点问题研讨

伦理审查工作需要不断发展、规范和完善，与会专家对伦理审查实际工作中的热点难点问题进行了梳理，并与参会代表进行了充分的交流。

首都医科大学附属北京友谊医院崔焱总结了活体器官移植伦理审查的特点：其一，审查水平高，需要同时考虑器官受体和供体双方的权利和风险；其二，审查频率高，对审查的时限要求高；其三，审查结果不唯一，伦理审查意见仅在本机构内有效。她进一步总结了移植伦理委员会工作特点：第一，伦理委员会需要审查的资料繁琐；第二，伦理委员会召开审查会议的频率高，工作量大，如肝移植伦理委员会采取不定期的会议审查方式，会议周期一般是根据移植申请数量的多少和紧急程度制定，且活体器官移植伦理审查需要确保审查工作的及时进行，明确各项工作的时间点，制定突发情况预案；第三，对伦理委员会委员的配合度要求高，全体委员一致同意并签名确认后，伦理委员会方可出具同意摘取活体器官的书面意见；第四，对伦理委员会委员的审查水平要求高，既要充分论证移植手术的可行性和科学性，充分了解供、受双方的真实意愿，避免产生更多的伦理问题，又要注意审查方法的可行性，以防影响移植手术的进度。

首都医科大学附属北京佑安医院盛艾娟认为，研究设计、干预措施、研究领域、研究者、弱势群体、研究人群等构成风险等级影响因素，应遵循以下原则进行数据安全监察及DSMP撰写：①当超过最小风险时制定数据和安全监察计划；②风险等级是安全监察强度的决定因素；③安全监察的强度应该与试验风险的等级相当；④处于两个风险等级之间的，应该就高一级的风险等级进行监察；⑤必要时成立数据安全监察委员会；⑥下述监察行为是最基本的监察需要，可以根据实际需要，规定更为频繁的监察次数或增加监察行为。

北京德恒律师事务所韩梅律师对临床试验合同进行了法律界定，指明了临床试验合同受试者保护的伦理审查要点，包括：临床试验合同合法性、受试者知情权利是否完全得到保障、有否纳入和排除标准、对受试者采取的保护措施、伤害和赔偿、个人隐私的保密、保险合同审核、受试者招募广告审核等。

中国中医科学院西苑医院訾明杰从伦理委员会在整体架构中的位置、伦理委员会办公室的管理、伦理委员会与伦理审查体系的关系等方面，分享了关于伦理委员会办公室管理的经验。

此外，在学术沙龙环节，北京大学人民医院母双教授就涉及细胞治疗的临床研究/干细胞临床研究伦理审查如何做、南京中医药大学附属医院吴静教授就新形势下临床试验伦理困境与警示、北京大学第六医院王雪芹教授就受试者知情同意能力评估与签署的注意事项、首都医科大学附属北京友谊医院崔焱就新进入生物样本库的样本的知情同意书及履行知情同意过程、中国中医科学院西苑医院訾明杰就新设立伦理委员会建设中的常见问题、首都医科大学附属北京佑安医院盛艾娟就方案违背和外院SAE审查的相关问题等与会专家也就伦理审查实际工作中的热点难点问题进行了现场交流与讨论。

随着临床研究不断深入，以受试者保护为核心的伦理审查工作面临前所未有的挑战。北京医学伦理学会一直致力于促进北京地区卫生医疗机构伦理审查平台的建设和能力提升，连续四届首都伦理审查能力建设与发展论坛的成功举办，为推动北京地区医疗机构伦理委员会的能力建设，促进涉及人的生物医学研究的伦理管理贡献了智慧和力量。