合并冠心病的老年患者无痛胃肠镜循证护理体会

武俊英 杨帅 张慧宇 安乐

随着社会人口的老龄化，老年患者明显增多，而冠心病作为较常见的心血管疾病，以老年人为主要发病人群[1]。无痛胃肠镜是当前诊断消化系统疾病最重要的检查方法之一，必要时还可对病变部位进行活检或治疗，对于消化道肿瘤的筛查也具有重要意义[2]。然而，由于胃肠镜检查的侵入性、检查时的刺激以及麻醉药物对循环系统的抑制等原因[3]，老年冠心病患者检查前往往会出现担心、焦虑和恐惧的心理，部分患者不能顺利完成检查，甚至出现严重并发症。因此，行无痛胃肠镜检查时给予老年冠心病患者合理有效的评估及护理干预非常重要，但是难度也较大。 近来，我科对87例行无痛胃肠镜联合检查的老年冠心病患者采用了循证护理（evidence-based nursing，EBN）干预，取得了满意疗效，现将护理经验总结如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

87例患者均来自2016年7月—2017年10月内蒙古科技大学包头医学院第二附属医院消化科门诊，均签署知情同意书。冠心病均由我院心内科医生参照第8版内科学诊断，并已查看其住院或门诊病历。87例冠心病患者年龄为61～84岁，平均年龄（73.3±7.0）岁；男性48例，女性39例；冠心病病史3～27年，平均（11.0±4.0）年，伴高血压病者54例，伴糖尿病者35例；其中心绞痛39例，缺血性心力衰竭15例，心肌梗死置入支架11例，无症状性心肌缺血22例。

1.2 方法

1.2.1 提出存在的护理问题 老年冠心病患者要求避免剧烈活动、劳累、情绪激动，要求预防感冒，同时需长期服用硝酸甘油、阿司匹林等抗凝、扩血管药物，我们既要防止加重冠心病，还要注意药物的副反应，预防出血及感染。无痛胃肠镜检查有一定的侵入性，易造成患者的恶心、呛咳、腹胀腹痛及其它应激反应，且要求患者检查完毕迅速苏醒，自行离院[4]；麻醉药物对循环系统有抑制作用，易引起心肌收缩力降低，血压下降等[3]，我们要制定合理的护理策略，确保检查的顺利进行。合并冠心病的老年患者，往往伴有肢体活动缓慢，检查时易出现跌倒等意外情况。另外，老年患者自身抵抗力和耐受力往往较差，且合并冠心病等疾病，病史较长，患者及家属心理比较脆弱，情绪波动较大。

1.2.2 利用循证护理制定护理策略 本组患者均为老年冠心病患者；患者年龄偏大，病史较长，心功能较差，需避免劳累、情绪激动、预防感冒，需长期应用抗凝药物治疗，出血及继发感染风险较大，甚至危及患者生命；无痛胃肠镜检查鉴于其侵入性和麻醉等原因，易导致检查失败，甚至诱发加重冠心病；患者活动能力相对较差，需预防检查后跌倒、坠床情况。另外，老年患者自身抵抗力和耐受力往往较差，且合并冠心病等疾病，病史较长，要注意患者及其家属的心理干预。一般护理措施亦通过循证查证给予护理策略的完善；如监测生命体征，询问近期身体状况、用药及饮食情况，处置室常规消毒等，均给予相关护理。综合上述问题，通过循证，制定了如下策略：

1.3 护理策略

1.3.1 基础疾病护理 冠心病为慢性缺血性心脏病，需要长期口服药物，老年患者病程往往较长，多伴有高血压、糖尿病等疾病，其基础疾病的护理是无痛胃肠镜检查成败的重要因素。我们经过循证护理查证，制定了详细询问患者近期身体状况、用药及饮食情况，告知患者检查前继续基础病用药，并严格要求患者血压、心电图、凝血功能、血糖在正常范围内的护理策略。

1.3.2 心理护理 冠心病病史较长，发病时症状严重，患者往往心理压力大，常产生恐惧感，情绪波动较大，老年患者尤其明显。无痛胃肠镜联合检查具有侵入性、刺激性；麻醉药物能够抑制循环系统功能，更增加了患者的恐惧，甚至产生悲观、消极情绪。患者思想负担重，易失去信心，增加检查失败的风险。因此检查前对患者进行心理干预是非常有必要的。检查前与患者交谈，语言亲切肯定，态度明确，消除患者陌生感，提高对医生的信任；对患者焦虑程度进行评估，不同病情、不同文化程度患者实施个体化心理干预；同时，详细耐心讲解无痛胃肠镜检查的相关知识、注意事项，减轻患者的顾虑，树立患者信心，积极配合检查及治疗。对有语言沟通困难者，在病情允许准许家人陪伴。

1.3.3 饮食护理 冠心病患者需少食多餐，进低盐低脂清淡饮食，部分老年患者因活动较少，常发生便秘，用力排便会加大患者心梗风险[5]。无痛胃肠镜检查要求充分清洗胃肠道，而老年患者抵抗能力较差，较长时间空腹，又容易造成低血糖、晕厥等并发症。因此向患者或家属制定合理而详细的营养计划，非常重要。我们经过循证后，制定了检查前继续冠心病饮食，适量食用粗纤维食物，预防便秘，检查前3天开始低脂少渣饮食，检查前1天进食流，检查前禁水3小时、禁食8～10小时，检查后禁食2小时，2小时后可饮温开水，进食流食，检查后当日正餐进少渣半流食，检查后3天食高蛋白流食、半流食，后恢复普食的护理策略。出现便秘情况切忌用力排便，可就医或使用麻仁润肠丸等缓泻剂辅助排便；如未满足肠道清理要求时，不必着急，及时联系我们，推后检查即可。

1.3.4 操作护理 无痛胃肠镜联合检查耗时较长，部分患者需要取组织活检确诊，而老年冠心病患者鉴于其的特殊性，易出现麻醉或诊疗的意外情况，因此护理人员的配合及精准护理也非常重要。经过循证查询，我们制定了一系列护理策略：确保操作室适宜的温湿度，冬季注意保暖；为患者安置舒适便于操作的体位；做好心电监测，密切观察生命体征；反复观察静脉通路，发现问题及时告知医生并迅速处理；积极协助医生变换体位，传递器械，并根据医生要求及时协助钳取病理活检。同时，术后确保患者完全清醒、各项生命体征稳定，并嘱患者抬高臀部，排出多余气体，减轻腹胀。

1.3.5 跌倒风险护理 本组患者为合并冠心病的老年患者，往往肢体活动缓慢，麻醉药物发挥镇静催眠作用的同时，需预防无痛胃肠镜检查后的坠床、跌倒情况[6]。我们经过循证后制定了如下护理方案：复苏床加床档；专人床旁守护；患者完全清醒30分钟后，询问其无不适、无头晕目眩、意识清楚、定向力好方可由家人陪同离院；嘱其当天不要自己骑车、开车和高空作业。

1.3.6 其他护理 老年冠心病患者抵抗力较差，行无痛胃肠镜联合检查又需要清洁肠道，应避免寒冷天气外出，避免着凉感冒。另外，老年冠心病患者需要充足的睡眠，无痛胃肠镜检查清洗肠道往往需要夜间多次大便。然而，这些方面未能查出循证护理数据。因而，我们制定了患者尽可能避免寒冷天气行胃肠镜联合检查，夜间早服药的策略。其他无证可循的护理方面，如房间消毒、器械洗消、病情监护等方面的护理均严格按要求操作。

2 结果

87例患者中，82例患者无痛胃肠镜联合检查前各项指标均正常，其中5例患者血压或其他指标有异常，予推迟检查时间，待达标后又行检查。

87例患者中，83例患者快速有效完成无痛胃肠镜联合检查，平均检查用时（9.45±3.45）min，3例用时略长，平均检查用时（13.45±2.15）min，1例因患者出现心前区明显不适症状，心电监测出现缺血改变，未完成检查。87例患者中，33例取了病理活检，除1例未完成检查患者，均一次性明确诊断。86例完成联合检查者均未出现病情加重、身体不适、坠床、跌倒等情况。86例完成无痛胃肠镜联合检查的老年冠心病患者及家属均非常满意。

3 讨论

冠心病即冠状动脉粥样硬化性心脏病（Coronary atherosclerotic heart disease），是由于冠状动脉功能性或器质性病变引起的冠脉血流和心肌需求之间不平衡而导致的心脏疾病。近年来，我国冠心病的发病率逐年上升，老年患病率尤为显著，已成为老年人非正常死亡的主要死因[7]。无痛胃肠镜是在麻醉状态下行胃肠镜检查的方法，使患者在麻醉睡眠的状态下完成了胃肠镜检查，避免了传统胃肠镜检查的时间长、疼痛不适感较重等缺点，增加了患者诊疗的安全性[8]，但对护理提出了更高的要求。而随着循证医学产生与发展的循证护理恰恰能够较好地解决护理中遇到的问题。EBN就是将现有的护理研究数据、护理人员的技能经验及现实中的实际情况，进行完善地整合，来制定患者的护理方案[9-10]。我们针对老年冠心病患者的特殊人群，以及无痛胃肠镜检查的特点，通过运用循证护理的方法，重新制定护理策略，改进常规护理方法，制定出了基础疾病护理、心理护理、饮食护理等多方面的护理策略，经过护理实践，患者检查时间与较国内同类研究比较用时更短[11-12]，患者均一次性完成了检查及病理活检，检查患者均未发生相关并发症。因此，循证护理在老年无痛胃肠镜检查中，经过护理实践取得了满意的效果，缩短了患者检查确诊时间，避免了医疗资源的浪费，减少了并发症的发生，对有效快速地完成无痛胃肠镜检查有重要意义。