非老年人肺部真菌感染临床特征分析

李久荣 马爱平 刘群

近年来，肺部真菌感染呈持续增多趋势，尤其随着社会老龄化、糖尿病、恶性肿瘤、血液系统疾病、广谱抗生素不恰当地使用及免疫抑制剂的应用，均可导致机体免疫功能下降，是肺部真菌感染的重要原因[1]。我国侵袭性曲霉菌病的发病率、耐药率不断上升，死亡率极高，且早期诊断及有效治疗均较困难[2-5]。尽管在各个年龄段肺真菌感染的患者中，老年人的发病率居首位[6-7]，但在实际临床工作中，经常碰到非老年人肺部真菌感染的患者。目前鲜有非老年人肺部真菌感染的研究报道，因此，为了提高对该群体肺部真菌感染的认识，本研究采用回顾性方法对我院呼吸内科32例非老年人肺真菌感染住院患者进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年8月—2017年8月于我院呼吸内科住院的65岁及以下肺部真菌感染患者，共32例。其中男20例，女12例，年龄28～65岁，平均（54.97±8.77）岁。

1.2 诊断标准

（1）经皮肺穿刺所获取的肺组织活检标本，检测结果呈阳性。（2）经电子支气管镜所获取的组织标本或灌洗液，检测结果呈阳性。（3）胸片或胸部CT提示新出现阴影，结合胸水或血液培养阳性。满足以上其中1条就可以诊断肺部真菌感染。

1.3 治疗效果判断标准

痊愈：临床症状消失，肺部阴影吸收；好转：临床症状减轻，肺部阴影未完全吸收；无变化：临床症状和肺部阴影均无明显变化；恶化：临床症状加重，肺部阴影增多。

1.4 检测方法

将采集的标本置于肉汤琼脂培养基中，于恒温培养箱中进行培养24 h，将结果显示阳性的标本转移至血琼脂培养基上继续培养。32例患者均进行胸部CT影像学检查。

1.5 研究方法

采用回顾性病例分析方法。整理和总结患者的基本资料、基础疾病、临床表现、病原学检查、影像特点及治疗与转归。

1.6 统计学分析

数据采用SPSS 23.0统计学软件进行统计分析，计量资料用（±s）表示，计数资料用n（%）表示。

2 结果

2.1 肺部真菌感染主要基础疾病

32例患者中，合并肺恶性肿瘤6例（18.75%），肺结核4例（12.50%），慢性阻塞性肺疾病6例（18.75%），血液系统肿瘤2例（6.25%），自身免疫性疾病3例（9.38%），艾滋病2例（6.25%），糖尿病4例（12.50%），无基础疾病5例（15.63%）。

2.2 临床表现

症状方面：32例患者中，发热20例（62.50%），干咳10例（31.25%），咳痰18例（56.25%），咯血9例（28.13%），胸痛4例（12.50%），呼吸困难5例（15.63%）。体征方面：32例患者中，可闻及湿性啰音16例（50.00%），可闻及干性啰音8例（25.00%），其他8例患者未闻及干湿啰音（25.00%）。

2.3 真菌感染类型

32例患者中，感染曲霉菌15例（46.88%），隐球菌10例（31.25%），念珠菌5例（15.63%），马尔尼菲青霉菌2例（6.25%）。

2.4 胸部CT影像学表现

经胸部CT检查，32例患者中，表现为曲霉球4例，空气新月征（air-crescent sign）2例，晕轮征（halo sign）4例，实变影5例，单发性肺结节8例，多发性肺结节2例，淡片影3例，中央型支气管扩张4例。

2.5 治疗与转归

32例患者确诊后均进行抗真菌治疗，主要应用氟康唑、伊曲康唑及伏立康唑抗真菌治疗，其中好转及痊愈27例（84.38%），无变化4例（12.50%），恶化1例（3.13%）。

3 讨论

肺部真菌感染是由真菌感染引起的支气管-肺部疾病，包括原发性和继发性肺部真菌感染。真菌孢子等被吸入人体肺部而致病称为原发性肺部真菌感染。体内其他部位真菌感染经淋巴或血液到肺部而致病，称为继发性肺部真菌感染。近年来，肺部真菌感染的患者越来越多。这与恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、器官移植、艾滋病患者增多，广谱抗生素药物及免疫抑制剂广泛应用有密切的关系[8-11]。10余年前肺真菌感染主要以念珠菌感染为主，随着抗念珠菌药物的广泛应用，曲霉菌感染明显上升。尽管在各个年龄段肺真菌感染的患者中，老年人的发病率居首位[6-7]，但非老年人肺真菌感染也不容忽视，随着恶性肿瘤年轻化，艾滋病患者逐渐增多，由于T淋巴细胞数量或功能的下降，细胞免疫功能降低，使非老年患者正常免疫功能破坏，肺真菌感染的机率增大。

本研究通过回顾性分析32例非老年人（年龄在65岁及以下）肺部真菌感染住院患者的临床资料，并结合文献复习，发现非老年人肺真菌感染具有以下临床特征：（1）合并基础疾病较多，如肺恶性肿瘤、肺结核、血液系统肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、自身免疫性疾病、糖尿病及艾滋病等，与老年肺部真菌感染合并基础疾病稍有差异，该文献中无合并艾滋病报道。（2）主要以曲霉菌及隐球菌感染为主，分别占46.88%和31.25%，念珠菌和马尔尼菲青霉菌较少，分别占15.63%和6.25%。而文献报道老年肺真菌感染以念珠菌感染为主，占68.00%，此外还有少数毛霉菌感染，本研究尚未发现毛霉菌感染的病例，但含有2例马尔尼菲青霉菌感染，而老年人肺真菌感染中无此菌属感染的报道[12]。马尔尼菲青霉菌是一种重要的机会性致病菌，也是青霉属真菌中唯一依赖温度的双向型真菌。主要流行于东南亚地区及我国南方地区，是艾滋病患者合并感染的一种重要的机会性致病菌[13]。本研究报道中，2例年轻艾滋病患者，符合马尔尼菲青霉菌感染的致病性条件。（3）胸部CT影像学表现各种各样，既有典型真菌感染表现，如曲霉球、空气新月征、晕轮征，也有非特异性表现，如结节，实变影等，与老年人肺真菌感染相比较，胸部CT表现并无特殊[7]。（4）治疗疗效及预后方面，本研究中，好转及痊愈患者占84.38%，明显高于老年人肺真菌感染治愈及好转率，文献报道约67.74%[7]。这可能与非老年患者总体机体免疫状况比老年人好，同时多种疾病于一身的情况少见有关。

肺真菌感染在伴有基础疾病，肺部又有典型影像学表现患者中，容易作出正确诊断，但对于无基础疾病，又无特异性肺真菌感染胸部CT表现，尤其是年轻患者中，临床医生容易忽视考虑肺真菌感染的诊断。本研究有5例患者合并基础疾病，胸部CT表现为实变影、单发及多发结节影，经过有创检查，病理证实2例为曲霉菌感染，3例为隐球菌感染，3例隐球菌感染患者并没有养鸽子或鸽子接触史。因此，临床上对于无基础疾病、无特殊接触史、症状不典型、影像学无特异表现，经过抗生素治疗效果欠佳患者，应该考虑肺真菌感染的可能性，可进一步行有创检查，如经气管肺活检或经皮CT引导下肺穿刺等。

本研究有它的局限性。首先，这是回顾性研究，难免会产生信息偏倚。其次，研究对象数量有限，得出的结论可能不全面。尽管有这些的局限性，但为以后的临床诊断提供了一个思路。