中西医结合治疗实热型卒中相关性肺炎36例临床观察

吴玲 赵彦萍

【摘 要】 目的：觀察中西医结合治疗实热型卒中相关性肺炎的临床疗效。方法：选取72例实热型卒中相关性肺炎患者作为研究对象，随机分为对照组和观察组各36例，两组ICU住院期间均采用抗感染、化痰、营养治疗、呼吸支持等基础治疗，观察组在上述基础治疗的同时予以大柴胡汤合小陷胸汤，比较两组临床肺部感染评分（CPIS评分）、体温恢复正常时间、白细胞计数、中性粒细胞百分数、C反应蛋白水平等观察指标。结果：治疗后对照组与观察组临床肺部感染评分、体温恢复正常时间比较差异具有统计学意义（P﹤0.05）;两组治疗前后比较，白细胞计数、中性粒细胞百分数、C反应蛋白水平相关炎性指标均有显著下降（P﹤0.05）;治疗后对照组与观察组比较，观察组白细胞计数、中性粒细胞百分数改善更显著（P﹤0.05），C反应蛋白水平改善不显著（P﹥0.05）。结论：大柴胡汤合小陷胸汤可以显著改善实热型卒中相关性肺炎患者临床症状，一定程度上降低炎性指标，值得临床推广应用。

【关键词】 卒中相关性肺炎;实热型;大柴胡汤;小陷胸汤

【中图分类号】R459.7 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2019）22-0117-04

Clinical Observation of 36 Cases of Excessive Heat Syndrome Associated Pneumonia

Treated with Chinese and Western Medicine Combined

WU ling ZHAO Yanping

Chinese Medicine Hospitals of Changji Hui Autonomtus， Changji 831100，China

Abstract：Objective To the clinical efficacy of combination of Chinese and Western Medicine in the treatment of excessive heat syndrome stroke associated pneumonia.Methods 72 cases of excessive heat syndrome stroke associated pneumonia in intensive care unit （ICU） were selected as the subjects， and 36 cases were randomly divided into control group and 36 observation group. The two groups of patients ICU were treated with basic treatments such as anti-infection， phlegm， nutritional treatment， and respiratory support during their hospitalization. The observation group was given combination of Dachaihu Decoction and Xiaoxianxiong Decoction at the same time as the above basic treatment. The clinical pulmonary infection score（CPIS score）， normal time of body temperature recovery， white blood cell count， percentage of neutrophils，and C-reactive protein levels were compared between the two groups. Results There were significant differences between control group and observation group in the clinical pulmonary infection score （CPIS score）， normal time of body temperature recovery （P<0.05）. Inflammatory index of White blood cell count， percentage of neutrophils，and C-reactive protein levels decreased significantly in the two groups before and after treatment（P<0.05）.compared the control group with the observation group after treatment， the improvement of white blood cell count and neutrophils percentage were more significant （P<0.05） and the improvement of C-reactive protein level were not significant in the observation group（P>0.05）.Conclusion Combination of Dachaihu Decoction and Xiaoxianxiong Decoction can significantly improve the clinical symptoms and reduce inflammatory index of patients with excessive heat syndrome stroke associated pneumonia， and is worthy of clinical application and popularization.

Keywords：Stroke Associated Pneumonia;Excessive Heat Syndrome;Dachaihu Decoction;Xiaoxianxiong Decoction

脑卒中是一种急性脑血管病，是危害人类生命健康的三大疾病之一，具有较高的发病率、致残率、病死率和复发率等特点[1]。卒中相关性肺炎（Stroke ASssociated Pneumonia，SAP）是指原来没有肺部感染的脑卒中患者发生了包含肺泡壁的感染性肺实质炎症，是脑卒中患者最常见的并发症，其发生率高达21%～52.1%，成为影响预后的重要危险因素，其中30天卒中死亡率中因肺炎引起者占30%[2-4]，据近年来流行病学资料统计，SAP可使卒中病人死亡风险增高3倍[5]。因此，SAP的防治问题成为医学研究的热点。尽管目前西医诊治SAP已有规范的指南，但该病的控制在临床上仍有极大困难，研究表明中医药方法能根据SAP患者特殊的机体状态，发挥辨证论治优势，实施个体化治疗，减轻病原体对机体的损害，具有一定优势[6]。但作用机制尚未阐明，辨证论治尚未统一，还需中西医结合深入研究。我科运用中西医结合法治疗实热型SAP，疗效显著，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2017年9月至2019年2月间我院ICU的72例实热型卒中相关性肺炎患者为研究对象，按照入住ICU病房的先后顺序随机分为对照组与观察组各36例。对照组男26例，女10例;年龄40～88岁，平均（67.72±13.67）岁;病程1～26月，平均（10.30±7.60）月。观察组男25例，女11例;年龄38～86岁，平均（64.81±14.73）岁;病程1～24月，平均（9.33±7.07）月。两组一般资料比较无统计学差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 西医诊断参照SAP诊治中国专家共识[4]。中医诊断标准参照《中医内科学》[7]，《中医诊断学》[8]及中华人民共和国卫生部编著的《中药新药临床研究指导原则（第一辑）》[9]制定。

1.2.1 西医诊断标准  ① 发热，体温升高>38°C;② 新近出现的咳嗽、咳痰、呼吸困难症状，或原有的呼吸道症状加重;③ 肺部可闻及湿啰音或呼吸音减弱、肺实变体征;④ 血象改变，外周血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L，中性粒细胞>80%，PCT>0.5ng/L或CPR>5mg/L;⑤ 胸部影像学检查显示肺部新出现的或进展性的浸润性征象;⑥ 痰培养有致病菌生长。符合以上情况中的任意2项即可诊断，但如果仅有①、④两项时，需通过其他相关检查进行鉴别诊断。

1.2.2 中医辨证诊断标准 主症：发热，咳嗽，咳黄痰。次症：咳喘胸痛，喉中痰鸣，痰多质粘，色黄难咯，胸胁胀满，心烦喜呕，咳时引痛，口苦口臭，大便秘结等。舌脉：舌红苔黄或腻，脉滑数。具备以上主症2项，或者具备1项主症，2项次症，可诊断为实热证。临床辨证及中药汤剂组成确定由两名中级以上职称的中医医师完成，达成共识后方可应用。

1.3 纳入及排除标准

1.3.1 纳入标准  ① 符合SAP西医诊断标准、且符合中医辨证诊断标准者;② 年龄在18岁以上，肠道能够耐受并能够坚持服药中药汤剂者;③签署知情同意书。

1.3.2 排除标准  ① 非脑卒中后并发肺部感染者;② 应激性消化道出血不能进食患者;③ 有严重心、肝、肾等器质性或功能性损害，不能配合治疗者。

1.4 治疗方法 两组入院后均采用抗感染、化痰、营养治疗、呼吸支持等基础治疗。对照组治疗具体如下：① 入院立即给予患者留取痰标本进行细菌学检查，同时据患者病史、参考感染相关指标先经验性选择抗菌素（常选择二代或三代头孢菌素、喹诺酮类的莫西沙星、碳青霉烯类等），随后据痰培养及药敏试验结果必要时更换敏感抗菌素;② 常规给予灭菌注射用水气道湿化，同时静脉给予注射用盐酸氨溴索化痰;③ 给予成品肠内营养液联合自家营养餐（能口服者）或自制匀浆膳（鼻饲者）营养支持;④ 根据患者自主呼吸及血气分析结果灵活选择氧气吸入、高流量给氧、无创机械通气或有创机械通气方法进行呼吸支持治疗。观察组在上述对照组治疗基础上加用大柴胡汤合小陷胸汤（药物组成：柴胡 24 g，黄芩 9 g，黄连 6 g，姜半夏 12 g，炒枳实 15 g，全瓜蒌 15 g，连翘 30 g，白芍 15 g，大黄 9 g，干姜 3 g，大枣6枚）。中药饮片均来自昌吉州中医医院中药房，由煎药室统一煎制，每袋 150 mL，每次1袋，1日两次，早晚餐前半小时温服。7 d为1个疗程，两组治疗1个疗程后予以比较。

1.5 观察指标

1.5.1 临床肺部感染评分（CPIS评分）[10] 该评分是一项综合了临床、影像学和微生物学标准等来评估感染严重程度，预测患者使用抗菌素时应该是调整或者停止的评分系统，评分越高提示病情越重，最高评分为12分，当评分≤6分时可以考虑停用抗菌素。所涉及到的指标有7项，包括体温、血白细胞计数、气管分泌物、氧合情况、X线胸片、肺部浸润影的进展情况和气管吸取物培养。因此，临床观察中对两组SAP患者分别记录治疗前、治疗7 d后的上述7項指标，计算CPIS分值。

1.5.2 炎症相关指标 记录SAP发生后治疗前、治疗7 d后血白细胞、C反应蛋白、中性粒细胞百分数指标变化。

1.6 统计学处理 应用SPASS 13.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数加减标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料以例数和百分比表示，采用χ2检验;P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组CPIS评分及体温恢复正常时间比较 两组治疗前CPIS评分比较差异无统计学意义，具有可比性;治疗7 d后，对照组与观察组CPIS评分、体温恢复正常时间比较差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组炎症相关指标比较 两组在治疗前血白细胞计数、C反应蛋白、中性粒细胞百分数比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性;治疗7天后，两组上述指标均较治疗前显著降低（P<0.05），说明两种治疗方法均有效。治疗后对照组与观察组比较，观察组白细胞计数、中性粒细胞百分数改善更显著（P<0.05），C反应蛋白水平改善则差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3 讨论

研究发现SAP的发病及预后与患者年龄、意识状态、心脏基础病、有无糖尿病、是否机械通气、鼻饲饮食、应用抗菌药物等因素有关[11-12]。因此，临床中我们在抗炎、化痰、营养治疗、呼吸支持等基础治疗的同时进行CPIS评分，旨在减少不必要的抗菌药物使用。本次研究结果显示：通过上述基础治疗，CPIS评分分值、血白细胞计数、中性粒细胞百分数、C反应蛋白均有不同程度的降低，说明常规西医治疗的有效性。而联合辨证使用中药汤剂后，中西医结合治疗组较西医治疗组对比能够显著降低CPIS分值、缩短体温恢复正常的时间，白细胞计数及中性粒细胞百分数也有显著降低。可见，中西医结合治疗具有协同作用，能够有效改善患者临床症状，缓解患者病情，减少抗菌素用量，从而有效减少长期使用抗菌素带来的副作用。

祖国医学无与卒中相关性肺炎匹配的中医病名，依临床症状，可将其归属于中医“咳嗽”“喘证”“肺热病”等肺系疾病范畴。中医认为肺为“华盖”，为“娇脏”，外邪侵袭首先犯肺，风、痰、热、瘀等致病因素作用于肺，致肺气宣降不利，升降失常，肺气上逆而致咳、喘的发生;肺与大肠相表里，肺失肃降，津液不能下达，肠失滋润，或湿热蕴结大肠，气血受阻，传导失职致便秘发生。临床观察发现SAP以痰热腑实、痰热郁肺、痰湿蕴肺等实热型者居多，与宋苹等[13]通过对SAP中医临床特点归纳总结后得出SAP中医基本证型以痰热壅肺实热证为主的研究結果不谋而合。故方选大柴胡汤合小陷胸汤治疗，大柴胡汤中柴胡、黄芩和解少阳，枳实、大黄内泻热结，芍药助柴胡、黄芩清肝胆之热，合枳实、大黄治腹中实痛，半夏和胃降浊止呕，生姜、大枣助半夏和胃止呕、调营卫、和诸药;小陷胸汤中全瓜蒌清热润燥、涤痰散结，黄连苦寒泄热除痞，半夏辛温化痰散结。两方合用，共奏和解少阳、内泻热结、清热涤痰之功。

现代研究表明[14～16]，大柴胡汤中的柴胡对中枢神经系统有明显的镇静、镇痛、解热、降温、保肝、利胆、免疫调节作用;黄芩可稳定肥大细胞膜、减少或抑制炎性介质释放，与大黄、芍药、半夏、生姜共具抗炎、抗菌、抗病毒作用，其中大黄还可调节胃肠功能、半夏可镇咳、镇吐、抗溃疡;大枣能够提高体内单核-巨噬细胞系统的吞噬功能，有免疫兴奋、抗氧化、清除氧自由基等作用。小陷胸汤中的黄连具有抗菌、抗内毒素、抗病毒、增强免疫力、解热、抗溃疡、降血糖、解毒作用;瓜蒌中提取的总氨基酸具有良好的祛痰作用，对多种致病菌均有抗菌作用，可提高机体耐缺氧能力[16]。两方合用，可有效调节胃肠功能，改善食物反流、消化不良等症状，能够增强免疫应答，促进细胞的增殖与分化、抑制炎性因子，起到抗炎、抗菌、抗病毒作用;同时还具有改善血脂、保护心肌缺血再灌注损伤的心肌细胞，保护血管内皮细胞、抗肺间质纤维化及镇静安神作用。

综上所述，诸多临床研究表明，中医药对SAP的治疗疗效确切，但对其辨证治疗尚未形成统一规范，因此，如何辨证选方仍是下一步临床需要深入研究的问题。

参考文献

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（收稿日期：2019-09-14 编辑：杨 希）