临床药师在提高护理人员鼻饲给药合理性中的作用

赵娟，陈岩，张标，杨远荣

(湖北省荆州市中心医院药学部，荆州 434020)

鼻饲法是指胃肠功能完整或具有部分胃肠功能的昏迷患者或不能由口进食，需要短时间进行肠内营养支持的患者，以鼻胃管或鼻肠管供给流质食物、水分和药物，以维持患者营养和治疗的需要，是肠内营养最早应用的管饲途径。神经系统疾病的营养障碍问题非常普遍，意识障碍、精神障碍、神经源性呕吐、吞咽功能障碍、神经源性呼吸衰竭及严重并发症患者均有不同程度的营养风险或营养不良。神经内科重症监护患者接受肠内营养比较普遍，常需要通过鼻饲管接受口服药物的治疗。通过鼻饲管给药由于物理、药理、药剂等因素常导致不良事件的发生，如饲管堵塞、胃肠道刺激作用增强等，往往会影响患者的营养吸收，影响药物治疗的有效性，增加不良反应事件，从而影响患者的治疗效果，降低患者的生活质量，增加医疗费用[1]。

目前临床上没有关于鼻饲给药的指南和用药标准，也没有专为鼻饲设计的药物剂型，因而在临床实践中往往存在很多鼻饲给药的不合理现象，如选择药物剂型不适宜、给药方法不适宜、给药时间不适宜等。正确的经饲管给药需要掌握一些特殊的知识，如对药物剂型的识别、药物的准备、冲管及识别潜在的药物-药物或药物-营养物质相互作用等。护理人员是鼻饲给药的主要操作者，其对鼻饲给药知识掌握程度，能否规范给药，对患者的治疗效果起到重要的影响作用。本研究中临床药师通过查阅相关文献，制定鼻饲给药相关操作规范，通过问卷调查和查房记录的方式了解神经内科重症监护室护理人员对鼻饲给药相关知识的了解程度及实际操作中存在的问题，而后通过鼻饲给药相关知识培训，提高鼻饲给药的规范性和合理性，体现临床药师在提高鼻饲给药合理性中的重要作用。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取某三甲医院神经内科重症监护室护理人员作为研究对象，护理人员入选标准：注册护士且有鼻饲给药护理经历。本组研究对象共15人，男3人，女12人；护师4人，主管护师11人。在鼻饲给药方面，参与研究的对象都只有鼻胃管给药的护理经历，无鼻肠管、胃造瘘术、空肠造口术护理经历。

1.2问卷调查 查阅相关文献[2-12]，制定调查问卷，于2017年5月进行问卷调查，问卷内容包括以下三个方面：①给药前准备工作(是/1，否/0)；②给药时操作项目(是/1，否/0)；③药物-营养物质相互作用(知晓/1，不知晓/0)。记录调查结果，而后针对调查结果进行相关鼻饲给药知识培训，1个月后即2017年6月再进行问卷调查，比较培训前后问卷调查结果。同时，临床药师针对问卷中涉及的实际操作部分①②，在2017年4月和6月每日查房工作中对15位护师实际操作进行记录，比较培训前及培训后结果。

1.3合理性调查 通过医院信息系统抽取培训前3个月(2017年2—4月)和培训后3个月(2017年6—8月)神经内科重症监护室鼻饲给药患者查房记录分别为22，21份，排除24 h出入院患者，得到培训前3个月和培训后3个月鼻饲给药患者查房记录各20份，对其鼻饲给药存在的不合理之处进行统计，比较培训前、培训后鼻饲给药合理性。

2 结果

2.1给药前准备工作调查结果 见表1。通过问卷调查和查房记录可看出在干预前护师在项目②得分较高，项目③和项目④得分较低，干预后项目②、项目③和项目④在查房记录得分上改善低于问卷调查得分。

表1鼻饲给药前准备工作项目例次

项目问卷调查干预前干预后查房记录干预前干预后①给药前洗净双手15151515②所有药物同时溶解或一同研磨后溶解150156③每种药物分开溶解或研磨后溶解01509④研磨一种药物后清洗研磨器01506⑤确认固体药物剂型能被研碎15151512

2.2给药时操作项目调查结果 见表2。干预前问卷调查和查房记录在6个项目得分都为0，干预后问卷调查6各项目的得分大幅提高(6个项目得分率都为100%)，查房记录方面在项目②至⑤得分(20%，73.33%，66.67%，53.33%)提高程度低于问卷调查结果。项目⑦在调查期间内未发生堵管，故在查房记录用空格表示。

表2鼻饲给药时操作项目例次

项目问卷调查干预前干预后查房记录干预前干预后①给药前确定饲管位置恰当015015②鼻饲给药时根据药物给药时机(如需空01503 腹服用药物)停止鼻饲营养(持续鼻饲除 外)③鼻饲前用温水20～30 mL冲管015011④每种药物分开鼻饲015010⑤每种药物给药前后使用温水5 mL冲管01508⑥所有药物给药完毕后使用温水20～30 mL015015 冲管⑦堵管时用约40 ℃温水20 mL脉冲式冲管510--

2.3药物-肠内营养相互作用调查结果汇总 见表3。从药剂作用、药动学作用和药理学作用方面进行调查，可以看出护师在药动学作用与药理学作用相关知识知晓率较低，经培训后知晓率大幅提高；在药剂学方面，护师对肠溶衣不能经鼻胃管给药的知晓率较低(为0)，经培训后知晓率提高至100%。

2.4鼻饲给药合理性调查 抽取2017年2—4月神经内科重症监护室鼻饲给药患者查房记录20份进行统计分析，发现不合理之处主要体现在药物剂型不适宜：硝苯地平缓释片(8例次)、琥珀酸美托洛尔缓释片(3例次)、丁苯酞软胶囊(2例次)；药物-肠内营养药动学作用不适宜：丙戊酸钠片(2例次)。抽取2017年6—8月神经内科重症监护室鼻饲给药患者查房记录20份进行统计分析，发现不合理之处主要体现在药物剂型不适宜：硝苯地平缓释片(2例次)；药物-肠内营养药动学作用方面：卡托普利片(2例次)、呋塞米片(1例次)。在培训后药物剂型不适宜的例次较培训前有所减少，琥珀酸美托洛尔缓释片由酒石酸美托洛尔片替代；药物-肠内营养相互作用方面培训前后出现的药物品种不同，但培训后护理人员注重从给药时机上避免药物-肠内营养间相互作用。

3 讨论

护理人员是鼻饲给药的主要操作者。护理人员鼻饲给药的操作方法主要是基于个人经验、习惯或一些过时的信息[13-15]。许多用药错误发生在给药阶段，特别是鼻饲给药的时候更容易出现用药错误，如控缓释剂型研碎给药、给药时机不当和给药操作不当(如给药前、给药中、给药后未冲管)。

本次调查发现，护理人员对鼻饲给药前准备工作和鼻饲给药时操作中存在较多问题。大部分护理人员在鼻饲给药前将所有药物一起研碎后给药，研磨药物后并未对研磨器进行清洗；在鼻饲给药操作时并未根据药物的给药时机停止鼻饲喂养，给药前、给药中和给药后并没有进行冲管操作。临床药师通过与护理人员交流，发现护理人员并未意识到以上不规范操作会造成的严重后果，如药物间物理化学变化、药动学改变、管道堵塞等，增加不良事件风险[16-17]。经临床药师培训后，问卷调查反映不规范操作得到改善，但在临床药师查房记录中发现以上操作得分与问卷调查得分存在差异，原因为部分护理人员觉得药物分开研磨、溶解和给药会花费较多时间。护理人员鼻饲给药操作规范性还需要借助行政手段制定鼻饲给药操作规程，从而提高护理人员鼻饲给药操作的合理性。

参与调查的护理人员有关鼻饲给药时药物-肠内营养间相互作用知识较为匮乏。大部分护理人员能够区别不能研磨的剂型如缓释、控释的片剂或胶囊剂、舌下片、口含片等，但对肠溶片是否能经鼻胃管给药了解不够；同时护理人员对药物-营养物质的药理学和药动学方面相互作用方面知识了解甚少。经过临床药师培训，护理人员相关知识得到提高，对护理人员把握正确给药时机有促进作用，如在培训后鼻饲给药合理性调查中，在给予患者卡托普利片时，护理人员会在鼻饲前1 h给药，避免了食物对卡托普利吸收率的影响。表3中仅列出与营养物质存在相互作用的部分药物，临床药师在培训过程中补充其他药物，如丙戊酸钠在研磨时药粉的损失，鼻饲引起胃食管反流导致吸收减少等问题可导致丙戊酸钠无法达到治疗血药浓度，需通过加强血药浓度监测、加大用药剂量等措施解决[18-19]。临床药师通过培训，虽然提高了护理人员关于鼻饲给药相关知识，但培训后在合理性调查中仍存在涉及药剂、药动学方面不合理用药之处，提示临床药师需要加强处方审核，明确所给药物中可能出现的不适宜情况，如不适宜用于鼻饲给药的药物、可能发生的药物相互作用、药物-营养物质相互作用、可能出现的并发症等，及时与医师沟通，避免鼻饲给药不合理情况出现。

表3药物-肠内营养(EN)相互作用调查结果例次

相互作用类型涉及药物品种鼻饲给药注意事项干预前知晓不知晓干预后知晓不知晓药剂作用 研碎后不易溶解,易粘附管壁硫糖铝片、比索洛尔片、碳酸钙片、地尔硫、易堵塞喂养管,给药后需冲洗喂养管,确保药510150 缓释片、多西环素片、柳氮磺嘧啶片、格列 物不粘附在管壁;硫糖铝与肠内营养形成 齐特缓释片、消旋卡曲多片、骨化三醇胶囊 不溶性的蛋白铝复合物可堵塞喂养管及胃 等 部 缓释、控释片剂或胶囊剂、舌丙戊酸钠缓释片、酒石酸美托洛尔缓释片、硝不宜鼻饲给药123150 下片、口含片 苯地平缓释片等 肠溶衣片泮托拉唑肠溶胶囊、阿司匹林肠溶片、二甲双不宜经鼻胃管给药,可经空肠管给药015150 胍肠溶片等 浓的混悬液、较黏稠的制剂乳果糖口服液、蒙脱石散剂、糖浆剂等易堵塞喂养管,给药前温水稀释后再使用105141 硬胶囊地尔硫、缓释胶囊、利福平胶囊等地尔硫缓释胶囊所含内容物溶解性不好,69123 易粘附在管壁上;利福平胶囊内容物有接 触性过敏风险 软胶囊丁苯酞软胶囊、骨化三醇胶丸、维生素E胶使用注射器抽吸软胶囊内容物易导致剂量不114150 囊等 准,一般不用于鼻饲给药药动学作用 肠内营养影响药物吸收苯妥英钠肠内营养可使其吸收率减少50%～75%,建015150 议监测血药浓度呋塞米肠内营养可使其生物利用度减少30%015150卡托普利肠内营养可使其吸收率减少30%015150环丙沙星、左氧氟沙星肠内营养可使其吸收率降低,建议停用肠内015141 营养后1 h给药,给药2 h后可重新给予肠 内营养;或换用静脉给药剂型左甲状腺素肠内营养可使其吸收率降低,建议停用肠内015105 营养后1 h给药,给药2 h后可重新给予肠 内营养,必要时监测血药浓度卡马西平粉碎后卡马西平易粘附在喂养管壁上,且肠015132 内营养减少其吸收,建议监测血药浓度左旋多巴肠内营养中蛋白与其竞争性吸收,肠内营养015105 延迟其达峰时间,减少生物利用度甲硝唑肠内营养降低苯甲酰甲硝唑的生物利用度015123 药物影响肠内营养吸收雷贝拉唑、法莫替丁等可提高胃肠pH值,影肠内营养中钙、维生素B12、铁等吸收减少015123 响肠内营养吸收卡马西平、丙戊酸钠、二甲双胍等影响肠内营养中叶酸的体内过程015105药理学作用 与肠内营养中维生素K相互华法林抗凝作用减弱015150 拮抗作用 与肠内营养中叶酸双重相互依苯妥英钠复杂的、相互的药物浓度变化,可加快苯妥英015123 赖性 钠的代谢,降低其药效

鼻饲给药合理性是临床关注的重点，本研究显示临床药师通过对护理人员进行鼻饲给药理论知识和实践操作培训，提高了鼻饲给药合理性，这与其他研究结果一致[20]。临床药师应当在鼻饲给药的各个过程中充分发挥作用，从审核医嘱到护理人员执行医嘱过程中，临床药师应从药学专业知识角度对鼻饲给药的药物选择提出合适患者个体化方案，确保鼻饲给药正确有效，与医师、护师相互协作，保证患者的用药安全。