探索构建医疗信用评价体系，助力实施健康中国战略

宫芳芳，孙喜琢，罗俊霞，李文海

(深圳市罗湖医院集团，广东省深圳市 518001)

1 医疗信用体系建设的背景

1.1 国家政策指导与要求

2014年，国务院印发《社会信用体系建设规划纲要(2014—2020年)》(国发〔2014〕21号)，要求积极推进医药卫生和计划生育领域信用建设，制定医疗机构和医务人员信用评价指标标准，建立诚信医疗服务体系。2015年印发的《关于加强医疗机构和医师注册联网管理系统维护使用工作的通知》(国卫办医函〔2015〕963号)要求“逐步构建医疗机构和医师信用体系，分明信用优劣，警示医疗风险，净化医疗环境，塑造行业良好形象，保障患者合法权益，促进医疗事业发展”。《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》(国办发〔2018〕26号)明确指出要推进网络可信体系建设。这些政策的出台为医疗信用体系建设提供了政策依据和指导。

1.2 建立完善的医疗信用体系是实现健康中国战略的必要条件

新一轮医改及健康中国战略中重点关注的医联体建设和家庭医生签约制度，其落地的难点也是信用体系的建设，医联体是不同的医疗机构之间形成的长期契约关系，家庭医生签约制度是家庭医生与居民(村民)之间形成的长期契约关系，只有具备了坚实的诚信底蕴和完善的信用体系，这些契约关系才能长久。

2 医疗信用体系相关概念

除信用外，也时常听到“诚信”“信誉”的提法，其实三者之间存在一定差异：“诚信”更多的是社会文化方面的含义，是信用的物质和精神保障；信誉是社会群体长期以来对主体的信用表现及其信用抽象价值的评价，也就是我们日常说的“口碑”；而信用则是物质和精神的反映和落脚点，是可以度量、可以多场景嵌入的经济指标，而不是简单的文化、口碑等方面的概念[1]。

关于医疗信用，狭义上指医疗机构在日常工作、医疗行为中遵循诚实守信的道德规范而获得的声誉以及社会效益；广义上指医疗市场的参与主体，包括医疗服务直接提供者(医疗机构)和医疗产品(药品、医疗器械、耗材等)研发、生产、经营的企事业单位，为获得长远利益，以诚实守信的态度开展经营活动，遵守契约关系规则。

3 我国医疗信用体系建设现状

3.1 医疗信用体系建设不完善

我国信用体系建设起步较早的主要有政府信用、银行信用、投资信用和商业信用等，医疗领域的信用体系还没有真正建立起来，存在诸多问题。

3.1.1 碎片化，缺乏系统性。目前国内使用的医疗机构评审或评价体系众多，如三甲评审、JCI、KTQ、ISO9000等，但这些评价标准或体系中只是零碎或部分提到医疗信用的问题(见表1)，并未形成系统的信用评价标准。

3.1.2 公众认可度不高。关于医疗机构的排行榜实质也是医疗信誉的体现，如全国百佳医院、中国最佳医院、中国医院科研排行榜等，但一般情况下，这些排行榜彼此之间互不认可，有的排名结果相差甚远，医疗机构也只是从中选取名次好的排行进行宣传，公众认可度较低。

3.1.3 医疗信用建设具有明显的地域特色。国家层面对医疗信用建设提出了系列要求，包括院务公开、阳光采购、原卫生部九不准等，但并未提出具体的实现路径或举措，各地多根据自身的实际情况进行探索，如，上海的医疗保险机构为加强对医师行为的约束力，建立医师医保个人信用账户，赋予其一定的信用分值，一旦发现医师有开黑处方等违规行为，通过扣除其个人信用账户的信用分值提醒警告，甚至取消医保定点资格[2]。但这些举措通常以行政区为界限，只在一定区域内实行，地域特色明显，是否适合在全国推广还有待检验。

表1 医疗机构评审或评价体系中关于信用建设的要求

3.2 医疗信用缺失现象严重

根据发生或影响对象的不同，医疗信用缺失的主要表现为：

3.2.1 医疗机构与患者间。信用缺失导致大处方、过度检查、诱导需求、虚假宣传、推诿拒治、收受红包回扣等问题出现。以虚假宣传为例，医疗机构尤其是民营医疗机构通过媒体强势广告宣传来扩大知名度，一方面宣传内容普遍存在夸大、虚假成分；另一方面过度的宣传投入、大量的广告费用形成过高成本，最后必然转嫁到患者身上[3]。

3.2.2 医疗机构与政府间。主要表现在医院骗保方面，出现“挂床住院”“分解住院”等不良现象。比如，四川省通报“11.28”系列诈骗医保基金案，11家民营医院骗取国家医保基金5 400余万元[4]。

3.2.3 医疗机构与医务人员间。主要表现在学历造假、职称造假和科研论文造假等，2017年学术出版巨头施普林格出版社发布声明称，107篇已发表于《肿瘤生物学》(TumorBiology)的论文，因涉嫌同行评审造假被撤稿，事件牵涉524名中国学者[5]。

3.2.4 医疗机构与其他机构(个人)间。主要表现在以商业为目的的统方、供应商弄虚作假等。以医疗器械采购为例，2017年5—6月7家医疗器械供应商因提供虚假资料、投标文件作假、串通投标等问题被深圳市财政委员会处以罚款并禁止参与深圳市政府采购。

3.2.5 医疗信用缺乏将形成恶性循环。如图1所示，在这个恶性循环中，医患矛盾激化，双方的获得感明显下降、利益受损。

图1 医疗信用缺乏形成的恶性循环

4 探索构建医疗信用评价体系

关于医疗信用评价体系的建设，应该分阶段推进，其阶段性工作的重点与我们提出的医疗信用概念相一致，第一阶段主要实现医疗信用的狭义概念，即建立以医疗机构为评价对象的医疗信用评价体系；第二阶段深入研究，实现医疗信用的广义概念，即将影响医疗服务结果的相关行业纳入评价体系，完善医疗市场信用评价体系，实现医疗市场安全有序运行。

4.1 第一阶段：构建以医疗机构为评价对象的医疗信用评价体系

这一阶段的评价指标设计分为医院内、外部两大指标。医院内部评价的二级评价指标主要包括依法执业、医疗质量、合理收费、医务人员、行政管理等；医院外部评价的二级评价指标主要包括第三方满意度调查、信息公开、投诉举报等(见表2)。

4.2 第二阶段：完善医疗市场信用评价体系

医疗机构是医疗服务的直接提供者，但其服务的质量和水平受到医疗产品研发、生产、经营等相关行业影响。以2018年7月引起国家相关部门高度重视的长春长生生物科技有限责任公司违规生产狂犬疫苗事件为例，医疗机构按规定为居民提供疫苗接种服务，但是疫苗生产公司在医疗机构不知情的情况下提供了不合格的疫苗，使得最终的医疗服务结果与承诺不一致，一定程度上影响到医疗机构在人民心中的形象和信誉。所以，结合医疗信用的广义概念，第二阶段，建议将评价范围扩大至能够影响医疗服务结果的相关行业，相应建立医药企业信用评价、药品安全信用评价、医师信用评价、居民就医信用评价等。

5 建立绝对公信力的医疗信用体系

5.1 加强信息化建设，医疗市场参与主体(供需各方)的行为都有伴随终生的信用记录

随着互联网行业的飞速发展和大数据技术的日趋成熟，同步将相关技术引入到医疗领域，是推动医疗信用体系建设和落地的有效手段。通过信息化手段，打通地域、行政划分和行业界限，确保医疗市场参与主体的信用行为能够持续、完整地记录，即形成所谓的个人或企业信用档案，同时，为信用信息的共享奠定基础。

表2 医疗信用评价体系(第一阶段)

5.2 信用信息必须公开、透明、共享程度高

信息的公开、透明和传播迅捷，是支撑信用体系有效运作的基础[6]，各级卫生、医保、物价、人事等部分应加强信用信息沟通和共享，各部门应及时将查证后的违法信息和认定的信用等级信息多途径公开，减少供需双方的信息不对称问题，确保公众和有关机构可以多渠道收集到信用信息，运用信用信息识别虚假信息，尽可能遏制不诚信行为的发生。

5.3 建立守信激励和失信惩戒机制

医疗信用评价体系建设的目的是通过评价使医疗市场参与主体及时了解自身信用建设存在的问题、及时整改完善，最终提高整个医疗市场的信誉水平。此目标落地的必要条件是：政府要支持信用服务机构在法律法规允许的范围内将失信主体的失信记录方便地在社会传播，使失信主体在一定期限内付出惨痛代价，同时，对于诚实守信、信用记录良好的主体除了给予其在医疗市场活动的便利，还要将奖励扩大到社会生活的其他领域，通过奖励措施，为参与主体设定一定的预期，让他们愿意为了实现这些预期而为信用建设投资，助力营造人人诚实守信的社会氛围。关于失信的惩罚，一方面可以借鉴信用体系建设比较成熟的国家做法，美国对失信者的惩戒是其信用制度的重要组成部分，在实施失信惩戒时，不仅法律支持信用服务机构将失信记录传播，而且对失信者有从经济处罚、劳动处罚直至刑罚的多种处罚手段，处罚严厉[7]。

5.4 健全信用法律体系

纵观欧美发达国家信用体系建设的实践，健全的信用法律体系建设是其信用体系建设的基石和必备条件。我国在建立和完善医疗信用体系的过程中，要坚持法律先行，预先做好相关法律法规的建设，包括支持征信、信用评级、信用管理等第三方专业信用服务机构发展，明确征信数据的取得途径和使用范围，规定守信的奖励和失信惩罚内容等，为医疗信用体系的可持续推进提供保障，值得注意的是，法律对失信主体的处罚应该是惩罚性的，而不是补偿性的，即，惩罚应该大到事前遏制参与主体失信的动机，而不是事后补偿受害主体的损失，减少失信带来的不良后果。