公立医院的政府投入现状与对策研究

■ 胡路佳 朱俊利

为了进一步体现医疗服务的公益性，缓解居民“看病难，看病贵”问题，国家越来越重视公立医院补偿机制改革问题。政府加强了对公立医院补偿机制的研究和探索，出台了一系列规范性文件，科学地规范了政府对公立医院的投入。目前文献集中于公立医院补偿机制或医院公益性的研究，关于政府投入的文献相对较少。作者主要对国内外公立医院政府投入状况进行了综述，分析我国公立医院政府投入存在的问题，借鉴发达国家和地区的经验，提出了相应的对策与建议。

1 公立医院补偿机制相关概述

1.1 公立医院财务结构

所有医院的财务结构一般都分为运营收入和资本投资两部分。运营收入主要指医院通过提供医疗服务获取的收入；资本投资就是对使用寿命在一定期限以上的设施进行的投资，例如基建与装修、大中型设备购买以及并购所需的费用[1]。

1.2 公立医院补偿机制概念

公立医院补偿机制是指对医疗服务过程中卫生资源（包括医院设备、器材等物质资源以及各类医务人员等人力资源）的耗费进行弥补、充实的方式和途径，也就是对医院经济活动的耗费有补偿作用的各种要素的有机结合[2-3]。原来我国公立医院补偿机制的内容指服务收费、药品加成收入和政府补助3个渠道，全面取消药品加成收入后变为服务收费和政府补助2个渠道。

1.3 公立医院政府投入的概念

政府投入是公立医院补偿机制的一个重要组成部分。根据国际通行核算指南——OECD《卫生费用核算体系（第一版）》，政府卫生投入有广义和狭义之分：狭义的政府卫生投入主要指以税收为基础的卫生支出，广义的政府卫生投入不仅包括以税收为基础的卫生支出，也包括社会医疗保险基金（财政对社会医疗保险的转移支付、个人及雇主的缴费）[4]。本文采用广义的政府投入，因此公立医院政府投入主要包括各级政府对公立医院的财政预算投入和社会医疗保险基金补偿收入。

2 国内公立医院政府投入现状

政府出台了一系列规范性文件对公立医院补偿机制进行探索，2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出了增加政府投入的总体思路。2010年《关于公立医院改革试点的指导意见》中明确指出要推进公立医院补偿机制改革。2015年《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》提出进一步扩大城市公立医院综合改革试点[5-7]。2017年9月底，全面推广公立医院综合改革，停止一切药品加价行为。公立医院政府投入情况也随之发生变化。

2.1 公立医院政府财政投入占医院收入情况

目前我国政府对卫生事业的投入水平较低，政府投入不管是绝对值还是与其他国家和地区比较都属于较低水平。研究表明，2005-2009年，政府财政投入占医院收入逐年上升，从5.91%上升到7.72%；2013-2016年公立医院财政补助收入持续增加，高于2009年以前，政府财政投入占医院总收入的比例由8.29%上升到9.50%[7-8]。这些都表明了我国公立医院政府投入呈逐年上升趋势，但是政府投入占医院收入比例均不足10%。

2.2 公立医院政府财政投入主要方式

我国公立医院为差额事业单位，政府实行“根据医疗机构医疗支出扣除医疗收入、药品收支结余返还款、其他收支结余、财政对医疗机构的离退休人员费用等社会保障补助后合理确定”的补助模式，政府对其的财政投入分为专项投入和经常性投入两类[9]。专项投入是针对医院的特殊项目进行的专项经费补助，主要包括房屋新建、大型医疗设备购买等；经常性投入地区差异较大，多根据床位数或者在编医务人员数量进行投入。研究发现，我国政府对公立医院的专项投入主要用于房屋修缮和大型医疗设备维护，很少进行房屋新建和大型医疗设备购置，投入水平较低，因而政府投入以经常性投入为主。国内已有研究提出财政补助方法包括差额补助、定额补贴、价格补助和总额预算等[10]。

2.3 公立医院政府财政投入的投向情况

2.4 社会医疗保险基金补偿收入情况

2013-2016年，我国公立医院社会医疗保险基金补偿收入呈快速上升趋势，由5934.68亿元增加到9384.35亿元，年均增速为16.50%；社会医疗保险收入占医疗收入的比重由42.42%增加到47.17%，增加了4.75个百分点，由此可见我国社会医疗保险基金在医院收入中起到了至关重要的作用[8]。

3 国外公立医院政府投入现状

无论从数量上还是质量上（控制力）看，绝大多数发达国家的非营利性医院在整个医院体系中都居主体地位，起主导作用[12]，房屋、设备和医务人员收入主要由政府全额投入，较为典型的国家有英国、美国、德国等。叶锋等[13]将其总结为“英国模式”——政府主导模式，“美国模式”——市场主导模式，“德国模式”——社会主导模式。

3.1 英国

英国主要通过税收体系筹集资金。政府承担全民基本医疗，医院的运营收入与资本投资主要来源于政府，其医疗保健主要通过国家卫生服务机构（NHS）免费提供给所有居民（根据居住期限的某些要求）。英国有95%医院是公立医院，英国 NHS 医院体系一度是世界上最大的公立医院体系，20世纪90年代以来公立医院从政府预算单位逐渐转为公立法人机构，组建了NHS信托，自主管理医院，2004年引入NHS基金信托，赋予其更大的经营自主权，截至2016年3月，英格兰共有90家信托和153家NHS基金信托[14]。政府投入方式一种是直接财政预算支出，主要为NHS信托基础建设投资，同时收取公共股息；另一种方式是服务购买。

英国医疗卫生服务体制是最典型的政府主导补偿模式。从1997-2013年，英国医疗保健支出占GDP比重从5.0%增加到7.8%，就卫生支出水平占GDP的比例而言，英国接近经合组织国家的平均水平，英国政府一般性卫生投入占卫生总费用比例为83.2%[15]，相对较高，这与国民卫生体制相契合。

3.2 美国

美国主要通过商业医疗保险筹集卫生资金。美国公立医院的运营收入主要来源于医疗保险机构，多依靠特别税收。资本投资有3个来源，即政府补贴或专项拨款、政府担保的融资（向资本市场发放债券或票据）和民间捐赠[16]。资本投资主要来自地方政府（尤其是县政府），但实际上联邦政府也承担了一部分责任。美国建立了国家安全网，政府除了需要为一些“欠费”情形严重的医院提供额外的补偿，同时完全由政府拨款建立了一些公立医院为弱势人群提供服务，另外还建立了面向老人的医疗照顾和面向儿童的州立健康保险两大公立医疗保险。医疗照顾是由联邦政府主办的强制性社会医疗保险制度[17]，而州立儿童健康保险是由州政府主办的自愿性医疗保险制度[18]。

美国实行以市场为导向的医疗卫生服务体系，提倡政府有限投入，竞争方式自由，运作效率、公民基本医疗保障水平及财政总投入占 GDP 比例较高，医疗卫生服务覆盖面较广。

3.3 德国

德国通过强制的全民社会医疗保险筹集卫生资金，采用财政补偿和医疗保险补偿相结合方式。德国的“医院融资法案”（KHG，1972）实行后，采用二元制来确保德国医院的财政补偿，基本思想是分离运营成本和资本成本[19]，其中运营费用绝大部分来自社会医疗保险，而资本成本(如建筑、设备等)是由政府财政补偿的，其中50%来自联邦政府、50%来自州政府[20]，投入方式包括个人补偿和一次性补偿。政府对医院投入不在乎于医院类型，只取决于公益性理由。

德国公立医院近年来也出现了补偿不足的现象。根据研究报告显示：1991年，政府财政补偿占医院总收入的比例达到10%，而2012年这一比例大幅下降至3.6%[19]。

4 我国公立医院政府投入存在问题

4.1 政府投入水平不足

综合上述国内外现状，我国公立医院政府投入水平与发达国家相比有很大区别，按照发达国家的经验，政府对公立医院的投入一般应占公立医院总收入的30%[21]，而我国公立医院政府投入近年来占医院总收入比例不足10%，存在投入水平不足的问题。医院单靠医疗服务收入难以弥补其支出，公立医院为维持正常运行而不合理检查、不合理用药、分解收费、多收费，靠提高药品收入来弥补政府投入的不足，导致“以药养医”现象的出现，患者普遍反映“看病难，看病贵”，使公立医院公益性降低。

4.2 政府投入方式不恰当

第一，国外公立医院补偿机制分为政府出资、社会医疗保险或商业保险出资以及宗教团体和社会慈善机构创办公益性医院3种补偿方式[21]，而我国公立医院主要依靠虚高的药品价格作为收入的主要来源。第二，目前政府对公立医院的投入主要是经常性投入，各地考虑地区差异按照床位数或结合人员数进行补助，容易造成片面扩大医院规模，过度增加编制，造成资源浪费。第三，我国政府投入没有平衡地区差异以及医院类型差异，中国政府的投入并不少，但是还是存在分配不合理的情况。第四，对于“欠费”情况以及弱势群体没有明确有效的财政补偿方式。第五，政府对公立医院实现的差额补助模式，具有滞后性和不稳定、不可预见性，使得医院获得的财政补助往往不能到位[22-23]。

4.3 政府职责不明确

根据国外经验，英国构建NHS社会治理框架，改革了政府以往大包大揽的做法。而我国政府卫生主管部门往往承担举办、经营与监督等多重职责，各个部门权责不分，并不能有效承担监管职责，对于政府补贴是否到位、医院运行状况是否良好、患者获得医疗服务是否满意等情况不能及时了解、及时反馈，导致了效率低下，会对公立医院补偿机制改革造成阻碍。

5 对策与建议

5.1 加大政府投入水平，进行动态调整

取消药品加成后，若仍按照之前的财政补偿水平易造成医院收不抵支情况，政府必须加大投入来弥补取消药品加成收入造成的损失，以维持医院的平稳运行，这也是为解决“看病难，看病贵”问题，保证公立医院公益性的必然要求。但是并不是政府投入越大，公立医院运行越好。要结合我国国情，在合理的范围里逐步提高政府财政卫生投入占比，并考虑医院的实际运行状况对其进行动态调整，完善医院补偿机制，同时可以通过提高医疗服务收入来缓解政府财政压力。

5.2 改善政府投入方式，重视分配公平

政府投入要有合理的方式，避免资源浪费。首先，经常性投入方式由原来的按床位补助或按人员补助逐渐向按门诊人次、实际住院床日等指标过渡，考虑供需双方的情况来进行调整。其次，政府投入要明确范围与重点，尽可能地均衡分配资源，投入重点向一级医疗卫生机构以及经济欠发达地区倾斜。最后，重视弱势群体及贫困人口的医疗服务获得，尤其关注“欠费”情况，由政府承担一部分费用。

5.3 明确政府职责，加强监管职能

各级政府卫生部门要做到权责分明、上下联动，落实对公立医院的领导、管理、监督的责任。改革医院法人结构，不再过度干预，考虑市场导向增强医院的自主权。无论是增加政府投入还是改善投入方式都需要加强监管来减少资源浪费与效率低下问题，建立科学有效的监管机制。在监管的同时也要进行民意调查和评估，关注公立医院财政补偿的进程、政府投入的落实状况以及医院与患者的关系等。

5.4 健全医疗保障体系，逐步实现全民医保

总结发达国家和地区的经验，英国实行国民卫生体制，德国建立了社会医疗保险体系，美国有其特色的商业保险体系，我国也应该构建具有中国特色的多元化的社会医疗保障体系。构建基本医疗保障体系除了要缩小城乡居民医疗保险的差距，也应该逐步缩小城乡居民与城镇职工医疗保险的差距；政府可以通过提高医疗保险支付水平来降低个人出资部分，保证其出资合理性；对于弱势群体承担起基本医疗保险，逐步实现人人享有法定的基本医疗保险制度；同时要借鉴各国医疗保障制度改革的经验，探索发展不同类型的商业医疗保险制度，重视市场导向，逐步建立覆盖全体国民的中国特色社会主义医疗保险体制。