从健康管理角度科学认识和面对肺部结节

程涛

[中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)影像科，合肥 230001]

近年来，随着体检的普及，“甲状腺结节”“乳腺结节”“肺部结节”的检出率明显提高，检查者最担心的就是这个“结节”是不是恶性肿瘤，发现了结节该怎么办?要不要手术？肺结节是指肺实质内直径≤3 cm的类圆形或不规则病灶，此类大部分结节为良性病变，要从所有结节中鉴别出那些处于早期或可治愈阶段的肺癌并非易事。如何在避免不必要的侵入性活检、手术或随访之间取得平衡，值得我们更多的思考[1]。为此，本文普及一下肺部结节的相关知识，希望能够帮助大家正确认识肺部结节以及对结节的治疗与随访措施。

1 评估方法及内容

1.1 临床资料

1.1.1 基本信息 如年龄、职业、吸烟史、慢性肺部疾病史、个人和家族肿瘤史、治疗经过及转归等临床信息，可为肺结节良、恶性质评估提供重要参考。

1.1.2 肿瘤标志物 推荐胃泌素释放肽前体(Pro-GRP)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、癌胚抗原(CEA)、细胞角蛋白片段19(CYFRA21-1)、鳞状细胞癌抗原(SCC)等。为辅助肺结节诊断和鉴别诊断的肿瘤标志物，如在随访中发现上述肿瘤标志物呈进行性增高，应警惕恶性病变。

1.2 影像学检查

1.2.1 传统胸部X线检查 由于含气肺组织与胸廓纵隔存在天然对比，具有简单易行、经济、辐射剂量低等优势，以往一直为胸部检查的首选方法。但其密度分辨率有限，对与胸廓、纵隔、横膈重叠的肺组织不能清晰显示，使孤立性肺结节检查率不高，尤其对<2 cm结节敏感度低，大多数<1 cm的结节在X线胸片上不显示，故不推荐X线胸片用于肺结节的常规评估。

1.2.2 功能显像 PET-CT对诊断肺结节有用吗？作为影像学检查的一种，PET-CT其原理是肿瘤细胞具有较高的葡萄糖摄取与代谢能力。在检查者体内注射常见葡萄糖类似物氟代脱氧葡萄糖(FDG)后，再测量被结节摄取的FDG。其中，恶性结节FDG摄取较多，但较小的恶性结节，其摄取与代谢葡萄糖的能力较弱，不被显示，出现假阴性。根据我国国情和效能，中华医学会放射学分会心胸学组不推荐将PET/CT用于早期肺癌筛查。

1.2.3 胸部CT检查 胸部低剂量螺旋CT检查常用于肺结节的筛查：小结节检出率是胸片的3倍以上，低剂量螺旋CT筛查早期肺癌切实有效，提供更多关于结节位置、大小、形态、密度、边缘等信息。

2 肺结节的定义和分类

2.1 肺结节的定义 肺结节是指直径≤30 mm，有明显的边界、局灶性、圆形、椭圆形或类圆形的密度增高影。直径<8 mm的结节称为小结节或亚厘米结节；直径<5 mm结节称为微结节；直径<3 mm结节称为粟粒结节。亚厘米级结节恶性发生率非常低[2]。

2.2 肺结节的分类

2.2.1 数量分类 分为单发、多发及弥漫性结节。单个结节定义为孤立性；2个及以上定义为多发性结节。

2.2.2 密度分类 根据结节密度是否均匀分为亚实性结节和实性结节。亚实性结节包括纯磨玻璃密度结节(pGGN)和部分实性结节 (mGGN)。实性肺结节：指肺实质内圆形或类圆形不透明的密度增高阴影，足以掩盖其中走形的血管和支气管影。亚实性(非实性)结节：A.纯磨玻璃密度结节：指无实性成分，其内可见血管及支气管影像，在肺部CT薄层扫描上发现的结节；B.部分实性结节：包括磨玻璃密度及实性密度的混杂性结节，部分掩盖血管及支气管。

CT提供的是关于肺部病灶的断层面结构，仅仅是二维图像，但每一幅图是有一定厚度，常规扫描厚度为5 mm。CT三维重建是在常规5 mm厚度扫描后，进行1 mm厚度拆薄，通过特殊软件进行信息处理，以重建出直观的立体图形,更好发现肺结节病灶并进行分析。

3 肺结节CT诊断要点

诊断要点包括结节密度、大小、形态、边缘及伴随征象。

3.1 实性结节 恶性：形态特征有：边界清，边缘不规则，呈明显分叶状、棘状突起、短毛刺征、血管集束征、胸膜牵拉征；良性；形态特征有：边缘规则，光滑清楚、可见浅分叶。

3.2 亚实性结节 即磨玻璃密度结节内可见实性成分(三维重建)。恶性形态特征有：边界清、边缘不规则，呈明显分叶状、病灶内见多条增粗血管影，实性成分越多，恶性的可能性越大；良性形态特征有：边界欠清、边缘规则，无分叶，无血管进入病灶。

3.3 纯磨玻璃结节 多偏于良性或到原位腺癌阶段，三维重建显示内部密度，病灶形态。

4 肺部结节管理策略

发现肺部结节怎么办?(1)手术：①肺实性结节有典型肺癌表现特点；②混合密度结节有明显分叶，病灶内见粗大血管影，病灶在1 cm及以上；③纯磨玻璃结节，形态欠规则，病灶在1 cm以上。纯磨玻璃结节密度高则恶性概率大，密度低则恶性概率低，当然也需要结合结节大小及其形态变化综合判断。(2)随访:①连续正规抗感染治疗3～4周，停药后2～3个月复查，一定要结合三维重建冠状、矢状位观察图像形态、边界及伴随征象等。②直接随访：根据病灶，确定复查时间。

推荐按照美国2017版Fleischner学会肺小结节指南解读：适用人群为35～74岁，无肿瘤病史，无免疫缺陷者，不适用于肺癌筛查人群[3]。

根据2017版Fleischner学会成人偶发的肺实性结节处理指南：(1)单个实性结节：①低危：6～8 mm结节6～12个月复查CT，18～24个月后再次复查CT；>8 mm结节3个月复查CT或组织活检。评论：低危患者结节<6 mm无需常规随访。②高危：<6 mm结节12个月复查CT；6～8 mm结节6～12个月复查CT，18～24个月后再次复查CT，>8 mm结节3个月复查CT或组织活检。评论：对于结节形态可疑和(或)结节位于上叶的高危患者，应保证12个月内随访。(2)多发实性结节：①低危：<6 mm结节无需常规随访；6～8 mm结节3～6个月复查CT，18～24个月后再次复查CT；>8 mm结节3～6个月复查CT或18～24个月后再次复查CT。评论：根据最可疑结节指导处理。随访间隔应根据结节大小和风险调整。②高危：<6 mm结节12个月复查CT；6～8 mm结节3～6个月复查CT，18～24个月后再次复查CT；>8 mm结节3～6个月复查CT或18～24个月后再次复查CT。评论：根据最可疑结节指导处理。随访间隔应根据结节大小和风险调整。

根据2017版Fleischner学会成人偶发的肺亚实性结节处理指南：(1)单个亚实性结节：①磨玻璃结节：<6 mm结节无需常规随访；6～8 mm结节6～12个月查CT，如持续存在，5年内每2年查CT。评论：对于某些<6 mm的可疑结节，考虑2年和4年随访，如果实性成分增加或结节增长，考虑切除。②部分实性：<6 mm结节无需常规随访；6～8 mm结节3～6个月查CT，如持续存在或实性成分仍<6 mm，5年内每年查CT。评论：实践中，部分实性结节定义应满足≥6 mm，且<6 mm的结节通常不需随访。持续存在的实性成分≥6 mm的结节应高度怀疑。(2)多发亚实性结节：①低危：<6 mm结节3～6个月查CT，如稳定，2年和4年考虑复查CT；②高危：6～8 mm结节3～6个月查CT，随后根据最可疑结节进行处理。评论：多发<6mm的纯磨玻璃密度结节通常为良性，但是高危患者应考虑2年和4年随访。

Fleischner指南强调规范化地测量小结节，即在标准轴面、冠状面或矢状面的重组图像中测量，取结节的最大径线为长径，垂直于该最大径线测量其短径，采用平均直径[3]。

根据结节大小给出处理建议时，出现了10 mm、8 mm、6 mm、4 mm等多个阈值[4-6]。Fleischner指南在2005年[7]、2013年[8]早期版本中使用的阈值为实性结节5 mm、8 mm，部分实性结节6 mm、8 mm。2017年最新的Fleischner指南已经统一调整为6 mm、8 mm，提高了对于微小实性结节的处理阈值，可以理解为Fleischner学会对微小实性结节做出风险较低的判断更有信心。Lung RADS指南中同样也应用了6 mm、8 mm的标准，但对于新发结节则应用了4 mm作为阈值，可见Lung RADS指南对体检肺癌筛查人群中新发结节的处理更谨慎。

对于肺内磨玻璃结节的处理争议较不同，Fleischner 2013及2017指南均将磨玻璃结节的评价阈值设定为6 mm与8 mm，认为直径≥6 mm的磨玻璃结节都应该积极应对。Lung RADS则以20 mm为阈值，规定<20 mm 或者≥20 mm且无变化或缓慢生长，3或4级的肺结节3个月以上无变化，考虑为2类，建议12个月内继续行年度胸部低剂量CT筛查[6]。

参考不同指南给出的处理建议有可能是不同，在实际操作中对于磨玻璃结节的判断要综合考虑，除了评价结节大小，还要观察边界是否清晰、形态规则或不规则，及有无分叶、毛刺及胸模凹陷征等上述恶性征象做出判断。

在随访中需注意：(1)结节大小。测量结果会受到技术和观察者相关因素的影响；不同评价医师，使得肺结节的测量结果也可出现差异。(2)形态及密度变化。如纯磨玻璃结节：对这类结节的变化规律已有所了解，往往生长较慢，即使发生由原位腺癌向浸润性腺癌的转变，往往也需要很长时间，可长期随访。

5 总结

首次螺旋CT低剂量体检，检出肺结节占体检总数的10%，而这部分小结节80%都是良性的，只有少部分是肺癌。遵循肿瘤的生长规律，定期体检，诊治及随访。对于65岁以上年龄，建议每半年健康体检，胸部CT低剂量检查。