针刺结合穴位按摩法在脑卒中吞咽康复中的应用研究

罗蕾蕾,吴鸣,范连彬,马欢欢

[1.安徽阜阳市人民医院,a疼痛科，b康复医学科，236001；2.中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)康复医学科]

中风是三大杀手之一，是危害人们生命和健康的原因。中风的发病机制是“安脑窍、藏灵、自旋导气”，吞咽困难是其中之一。因此，治疗原则是“补气导气，养阴三经、经络”。由于患者进食进饮困难，发生营养障碍、误吸、吸入性肺炎及窒息等严重并发症风险高，严重影响患者的生活质量[1]。因此，脑卒中吞咽障碍的患者应尽早进行吞咽功能训练，结合饮食管理，从而减少肺部感染发生率[2]，提高康复治疗效果。本研究旨在探讨针刺结合穴位按摩的康复治疗方法，观察脑卒中后患者吞咽康复治疗效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2016年8月至2017年12月在阜阳市人民医院康复科收治住院及门诊脑卒中后吞咽障碍的患者60例，按照随机数字表法分为研究组30例,对照组30例。两组一般资料对比，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

注：两组一般资料对比，P均>0.05

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)符合全国第四届脑血管会议制订的脑卒中后吞咽障碍诊断标准；(2)首次发病合并进食、进饮障碍者；(3)非环咽肌失弛张者；(4)MMSE评分>24分，认知状况良好者；(5)可进行言语交流；(6)家属及患者均履行知情同意手续；(7)能连续接受30 d吞咽康复治疗不脱落者。排除标准：(1)不符合纳入标准者；(2)无法完成整个进食治疗过程者；(3)严重心脑肾功能不全及精神疾病等；(4)治疗过程中病情加重者。

1.3 治疗方法 对照组：采用针刺结合吞咽康复治疗，每日1次30 min吞咽康复，针刺水沟，治疗1次，15 min，30 d为1个疗程，以上治疗每周5 d。研究组：在完成对照组每日治疗基础上，增加2次进食前穴位按摩结合摄食训练，每天午餐和晚餐前1次，每次15 min，30 d为1个疗程，以上治疗每周5 d。

吞咽康复治疗：(1)吞咽活动的基础训练，包括口咽面训练、舌肌功能训练、咽反射训练、唇部练习、屏气发声训练、呼吸训练、咳嗽能力训练、构音训练等、促进舌体运动；(2)适应及补偿技术训练，如侧方训练、声门上训练、声门闭合功能训练；(3)摄食训练，本着先易后难的原则，根据体位差异，适度把握一口量，调整进食速度，避免2次食物重叠入口；食物的选择及性态：以柔软、易于咀嚼、有适当的黏性、不易松散、密度均匀，通过咽及食管时容易变形，不易在黏膜上滞留等为宜。

针刺治疗：每日1次针刺水沟穴15 min。

穴位按摩治疗：枕部三穴：哑门、风府、风池；咽喉三穴：廉泉、人迎、天突。面部三穴，颊车、下关、承浆，水沟；手法要点：手法轻柔主要采用手指点、按、揉、推，每次15 min；腕微屈，以食指、中指、无名指指腹顺时针环旋摩动穴位，力度由小到大，以患者感到局部“酸痛”、能承受为度[3]，以上治疗均每周5 d，每天2次，按摩时可嘱患者进行代偿性吞咽训练。每次进食后做好口腔护理。

1.4 疗效评价 在治疗前和治疗30 d后采用洼田饮水试验、吞咽功能评估、摄食功能评估对患者进行吞咽功能评定。同时记录在治疗期间发生肺部感染的人数。

洼田饮水试验：先让患者取坐位或高于30°的半卧位，再让患者像平常一样喝下30 mL水，然后观察和记录饮水时间、有无呛咳、饮水状况等。评估：Ⅰ级：在5 s内1次喝完，无呛咳；Ⅱ级：分2次以上喝完，无呛咳，5 s以上完成；Ⅲ级：能1次喝完，但有呛咳；Ⅳ级：分2次以上喝完，且有呛咳；Ⅴ级：常常呛咳，难以全部喝完。Ⅰ级为正常；Ⅱ级为可疑，Ⅲ级以上为异常。

疗效判定：①痊愈:吞咽困难消失，饮水试验评定Ⅰ级；②有效:吞咽困难明显改善，饮水试验评定提高2个级别；③好转:吞咽困难改善，饮水试验提高1个级别；④无效:吞咽困难改善不显著，饮水试验评定无变化。

1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0软件分析数据。计数资料以例数及率描述，采用χ2检验;等级资料的比较采用秩和检验。部分资料为计量资料，组间比较为t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 吞咽功能评级比较 组内治疗前后比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组比较：治疗前两组吞咽功能评级相近(P<0.05)，治疗后研究组疗效明显：两组吞咽功能评级比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，即研究组吞咽功能障碍改善情况优于对照组。见表2。

表2 两组患者治疗前、后吞咽功能评级情况[例(%)]

注：两组治疗前比较，Z=0.117，P=0.907；两组治疗后比较，Z=3.093，P=0.002；对照组治疗前后比较，Z=2.006，P=0.045；研究组治疗前后比较，Z=2.123，P=0.034

2.2 肺部感染指标 研究组与对照组相比，肺部感染情况发生率低，两组差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗后肺部感染情况的比较[例(%)]

注：两组肺部感染率比较，aχ2=4.706，P=0.030

2.3 疗效比较 两组患者治疗前、后吞咽转归情况差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗效果比较

注：两组总有效率比较，Z=2.736，P=0.006

3 讨论

吞咽康复治疗时结合进食过程管理，不仅仅改善其吞咽功能情况，同时从吞咽结构、个人及外界环境共同参与医学生物社会活动[4]。患者在接受针刺、穴位按摩结合吞咽治疗后，吞咽能力均有明显改善，对于出院后家庭康复实施，患者和家属的依从性均会提高。

中医学认为，中风后吞咽功能障碍属于中风后后“喉痹”范畴,《金匮要略·中风历节病》云：“邪入于脏，舌即难言，口吐涎”。吞咽障碍为本虚标实，肝肾不足，气血衰少为本；风火相煽、瘀血内停、痰浊阻络为标。其病位虽多在舌咽、脑，但与心、肝、脾、肺、肾有关。故治疗上以通利咽喉、活血理气和祛痰开窍为治则。根据“经络所过，主治所及”“穴位所在，主治所在”的机制取穴。通过局部取穴、循经取穴、辨证取穴相结合，哑门及风府位于项部，通过刺激二穴具有缓解局部软组织状态，减轻周围组织压迫，改善椎一基底动脉血液供应，促进皮质延髓束的恢复。风池的作用疏肝理气，养血健脑，豁痰利咽；廉泉为任脉穴，为局部取穴，深刺廉泉可激发舌咽之经气，通利咽喉。人迎 、天突二穴为局部取穴，位于颈前部，可使食管蠕动增强。颊车、下关二穴位于面颊处，刺激二穴位可疏利关节，减少食物残留。承浆位于口唇周围，具有增加口轮匝肌肌力，改善咀嚼功能的效果,本研究与国内专家研究[5-7]结果所取得的疗效有相同之处 。本组通过每日一次进餐前水沟穴针刺，结合进餐时的吞咽穴位按摩，吞咽肌群的使用得到有效地协调，从而改善吞咽功能。针刺时患者表示疼痛，疼痛可醒脑通窍。水沟穴是手阳明、足阳明、督脉交汇穴，作为一种疼痛刺激，有助于迅速启动代偿机制，取得良好的临床疗效，与Zhang等[8]的研究结果一致。

针刺与穴位按摩的中医治疗措施，结合吞咽康复治疗，能明显提高患者的吞咽能力，使脑卒中相关性肺炎感染率下降。