儒家生命伦理学在医养结合中的应用*

白 燕，宋 梅，刘 华，周晓丽

(西安医学院护理学院，陕西 西安 710021，13384959695@163.com)

儒家生命伦理根植于有着深远的理论逻辑和核心价值体系的儒家思想。西方生命伦理学由于东西方社会道德差异及伦理学理论的不同在中国的发展受到制约，儒家生命伦理在此背景下产生[1]。在蕴含生命、医道、生死等生命伦理的儒学基础上，儒家生命伦理探究其新的时代价值，丰富了中国当代生命伦理学的学科内涵。

健康养老问题作为“健康中国”战略最重要的环节，推进多元化的养老服务供给体系是积极应对老龄化社会的有效举措。医养结合涉及医疗、社会保障、保险、家政服务等多个层面，探寻广泛适用于从事医疗卫生及养老服务人员伦理道德规范显得尤为重要。本文从实践角度出发，对儒家生命伦理在医养结合领域应用价值进行初步探索。

1 儒家生命伦理的理论发展

寻找具有我国的传统文化特点的指导性的伦理原则是许多学者长期探求的方向。李瑞全提出的儒家生命伦理理论为“各尽其性分原则”和“参赞天道原则”；范瑞平则提出“仁爱原则、公义原则、诚信原则、和谐原则”的儒家生命伦理四原则，马家忠提出中华医学的生命伦理原则“尊重生命原则、仁爱原则、精诚并重原则、社会责任原则”[2]。儒家生命伦理理论已初步构建，且不断发展。学者们所表述略有不同，但由于其文化来源、精髓、传承的一致性，使儒家生命伦理理论彼此具有高度认同性——儒家“仁学”是中华传统文化中重要的伦理价值，“仁爱原则”是最具意义与必要性的首要原则。

“仁” 是儒家伦理思想的核心，具有社会性和历史传承性，其本质是体现人与人关系中的道德和秩序。“仁”内涵丰富，几乎统摄着一切美好的德性。《论语·颜渊》中孔子对“仁”的解释为 “爱人”。《礼记·中庸》有“仁者，人也”，仁是人之为人的本质和特征，即人不应只是停留在满足自身的基本需求，像动物一样本能的生活着，而生命的意义在于具有“仁爱”。《孟子·离娄下》中 “君子以仁存心，以礼存心。仁者爱人，有礼者敬人。 爱人者，人恒爱之，敬人者，人恒敬之。” 人天生的性善而内在地形成的品质，是人的道德行为的发端。

2 医养结合模式发展现状及伦理短板

医养结合模式是养老服务供给体系的重要组成部分，显著提高了社会化养老机构的服务水平。全国各地在医养结合的道路上积极探索，其中北京、上海、青岛等地的医养结合已初具规模，收到良好的社会和经济效益。养老资源和医疗整合形式多样，根据当地卫生条件、地域特点、经济状况，因地制宜构建养老服务供给体系[3-6]，既解决了基层医疗卫生机构发展问题，又解决大中型医院住院患者对有限病床资源的占用的问题，确保“分级诊疗”实施。医养结合满足了不同层次老人的需要：为健康老人提供疾病预防、健康教育、体检等服务；对于慢病老人提供家庭病房、送药上门、定期巡诊、家庭访视和疾病的二级预防；对于失智、失能老人在加强日常生活护理的基础上积极进行语言、智能、瘫痪肢体的康复。此外，医养结合可顺利实施突发疾病老人急救转诊，并与三级医院无缝对接，减轻患者痛苦，最终实现医疗机构与养老机构之间功能性整合与专业性整合。

调查显示，我国失能老人总数超过 3700 万人，老年慢性病患者已突破 1 亿人。护患比例严重失衡、缺乏专业的基层卫生人员是医养结合养老服务中亟待解决的问题，尤其是养老护理员的缺口巨大。此外，养老护理员存在学历偏低、医学基础薄弱、职业精神不坚定、流失严重等问题，直接影响医养结合的发展。因此不但要加强专业知识学习，还要加强职业精神培养。

由于缺乏可应用于养老服务的伦理理论，医养结合发展受到制约。究其原因，我国医学领域应用的医学伦理学是以“医”为主体的职业道德规范，在某种意义上并不适用于养老护理员等其他非专业医疗的从业人员。西方生命伦理理论因文化差异、专业术语表述难以理解等原因不易被我国广泛接受。而养老服务所涉及人群广泛，不仅有医护人员，还包括护工、社区工作者、家政人员、机构工作人员乃至家庭成员，其教育程度、文化层次差距较大。因此探寻适用广泛易于接受的伦理准则迫在眉睫。儒家生命伦理源于儒家文化，遵从普遍社会道德的价值取向，其群众基础深厚，易于被各层次人群接受。此外，相比医学伦理其适用范围更为广泛，可用于医疗、护理、预防、保健、家政服务等领域。因此，建构现代意义上的儒家生命伦理在医养结合的发展道路上具有深远意义。

3 儒家生命伦理在医养结合中的应用

3.1 “仁爱”在医养结合中的应用

仁爱思想是中国古代医者最重要的道德伦理，《孟子·梁惠王上》“医乃仁术，爱人为尚”体现了医生应成为具备儒家美德的“仁爱之士”。中国历代医者将儒家的仁爱思想作为医德的体现，以自身的行为来对儒家“仁”的内涵进行深度诠释[7]。在行医中无论患者的贵贱贫富“普同一等，皆如至亲之想”，以及为治愈患者疾病不顾自身安危的“不得瞻前顾后，自虑吉凶”(《备急千金要方》)的精神，不仅是医者对患者的仁爱之心，也体现了医者的高尚品德。

仁爱思想作为一种医德，要求医生对患者的态度是自觉、自为且源自内心的仁爱和济世为怀[8]。仁爱同时又不局限于医德，也可是其他层面的道德规范，如作为养老服务从业人员的职业修养、行为规范。仁爱思想应用于生命、健康领域是中华民族文化的自然传承。医养结合中以“仁爱思想”为核心的儒家生命伦理，不仅体现在生活照顾方面，还体现在注重老年人情感需求的全方位服务、提升老年人的生活质量和幸福感。

3.2 “孝悌”思想在医养结合中的应用

“孝”在传统道德中居于“元德”“首善”地位。孔子在《论语·学而》提出“孝悌也者, 其为仁之本与”和孟子“仁之实, 事亲是也”都强调儒家的孝亲思想。《孟子·离娄上》“入则孝，出则悌”，孝, 即孝敬父母；悌为敬兄, 即友爱兄长。孝敬父母、关爱家人的儒家孝亲思想是我国长期以来处世的基本价值准则。此外，“孝悌”思想也是中国古代医德的重要部分，《孟子· 离娄上》中强调孝悌是仁的最基本要求。《甲乙经·序》中“若不精通于医道，虽有忠孝之心，仁慈之性，君父危困，赤子涂地，无以济之”的孝亲思想同时也是“医乃仁术”的体现。古代历史中许多名医因孝而行医有史可考者众多。

儒家“孝悌”思想对解决我国日趋老龄化的现实伦理问题尤为重要。“老吾老，以及人之老；幼吾幼，以及人之幼”是儒家“孝悌”思想的延伸和扩展。敬老爱老作为“仁爱”“孝悌”思想的体现是养老从业人员必须具有的职业精神，同时也是对优良传统的继承和弘扬。医养结合模式的养老服务同时也离不开养老者子女的配合，子女的关心、定期的探望、生活的帮助、经济的支持都是子女“孝悌”思想的体现。这使得机构养老服务的展开更加顺畅，老人的幸福感增强。

养老不仅需要社会保障体系的完善、医疗服务的改进，更需要家人的付出与陪伴。依赖家庭支持的居家养老方式是医养结合的重要构成。调查显示，25.3%的被调查失能老人的主要照顾者是子女[9]。同时研究发现，长期照顾病残老人的子女可出现多种躯体疾病以及焦虑、抑郁等情绪障碍[10]。因此除了政策上、财政上需要为长期照顾者家庭提供帮助，更应在精神、道德层面给予帮助。

3.3 “推己及人”的朴素职业道德观在医养结合中的应用

中国古代医德强调医家同患者感同身受，孙思邈《千金要方·大医精诚》“见彼苦恼，若己有之，深心凄怆，勿避崄巘、昼夜、寒暑、饥渴、疲劳，一心赴救，无作功夫形迹之心”是对儒家“己所不欲, 勿施于人”的一种继承。《论语·雍也》“夫仁者, 己欲立而立人, 己欲达而达人”强调人们应处处要为他人着想，帮助别人立于社会。《孟子·离娄下》中“恻隐之心，仁之端也。”每个人都有怜悯体恤别人的“恻隐之心”，而这种“不忍人之心”就是仁爱的起点。传统医德认为, 医生对病家的疾苦感同身受和深切同情，是医者重要的职业道德观。

医养结合中“养”包括生活照护、社区康复、社区娱乐活动等，“医”也非传统的医疗，更多的是慢性病管理、预防保健、康复护理。因此，提高人员专业素养和爱岗敬业的职业道德观，从而提高服务质量是医养结合中“养”的核心部分。儒家思想有着数千年的文化传承，对照顾者的职业道德观具有一定的指导意义。照顾者对待患者倾注真情实感，以试想自己年老时的感受，体验病患老人的痛苦，关怀体恤患者，尽最大的努力为其解除病痛。虽然护理员并非传统意义上的医者，但对患者的疾苦感同身受的“推己及人”朴素职业道德观，同样是“医德”的体现。

儒家生命伦理在广泛的主体人群中获得认同，这既是“医养结合”职业伦理的需要，同时也满足儒家生命伦理自身发展完善的需要。

3.4 “修身至德”的养生观在医养结合中的应用

儒家强调“修身至德”，如孔子的“仁者寿”“大德必得其寿”“欲修其身者，先正其心”和孟子提出的“爱生而不苟生”。“修身至德”的养生理念是指不断提高自身道德修养而自我完善。“修身必先养心，而养心贵在养德”，保持高尚情操、稳定的心态，就能德行天下，延年益寿。此外，孔子曰“吾十有五而志于学，三十而立，四十而不惑，五十而知天命，六十而耳顺，七十而从心所欲，不逾矩”顺应自然规律豁达积极面对生老病死的态度，也是儒家思想“天人合一”整体观的体现。

医养结合不仅为病患老人提供治疗和护理，更强调疾病预防和促进老年人的身心健康。如《黄帝内经》“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”强调心态平和的重要性。儒家生命伦理不止关注医者，同时兼顾患者；老人不仅是“医养结合”的对象，也是主动的参与者。“修身至德”的养生观对病患老人健康水平的提高、社区的疾病预防、健康教育的展开和老人的遵医嘱行为等方面均可产生积极的影响，最终使医养结合的服务效率显著提高。

3.5 “慎独”的自我服务监管在医养结合中的应用

《礼记·大学》中：“所谓诚其意者, 毋自欺也，……此谓诚于中，形于外，故君子必慎其独也。”《礼记·中庸》中“是故君子戒慎乎其所不睹，恐惧乎其所不闻。莫见乎隐，莫显乎微，故君子慎其独也。”朱熹“慎独”的解释为“独者, 人所不知而己所知之地也……而不使其滋长于隐微之中, 以至离道之远也。”“慎独”强调道德主体自觉、主动的对于“人虽不知而己独知之”事不“滋长于隐微之中”的自我要求、将他律主动变为自律的道德修养。“慎独”是适用全社会的道德，是对自身严格要求的内在驱动。

医养结合尚处于探索阶段，相应的服务标准或指导性规范尚在探索与实践检验中。例如老年服务中的医疗照护包括医疗保健的上门服务、社区康复护理、疾病的临终关怀等医疗保健服务，目前均缺乏执业及操作规范。再如“居家养老”的服务标准是否符合其服务价格，诸如此类亟待解决的问题均需要服务者的自律以满足“服务、价格的合理”的主体道德。

各个省市缺乏对养老机构、社区日间照料中心的监管机构，缺乏质量管理与评价机制，因此加强从业人员的职业道德修养在缺乏监管的情况下，“慎独”尤其重要[11]。尤其对于失智、失语老人，因其无法表述需求，对其日常生活护理更需要“慎独”。因此必须加强从业人员道德修养，对自身严格要求，从而提高服务质量。

儒家生命伦理符合我国的传统道德文化特点和现代社会需求，越来越为医学界及相关领域所认可，研究者不再局限于伦理学者，研究范围也从单纯的理论研究已渐至具体问题实践应用研究[12]。儒家生命伦理因其深远的文化传承、群众基础深厚、涉及领域广泛，能够有效解决养老服务中的哲学问题，有助于医养结合事业的健康发展。