综合性医院培养全科医生的实践与思考

■ 丁 宁 张 玉 王 成 季湘年 许 栋

全科医生作为全民健康和医疗费用控制的“守门人”，深受国家重视。然而，当下的全科医生数量与质量尚难以满足人民群众日益增长的健康需求。数量上，截至2016年底，我国培训合格的全科医生为20.9万人，占执业（助理）医师总数的6.6%，每万人口拥有全科医生1.51人，与“健康中国2030”规划目标存在近50万的缺口；质量上，基层临床医生本科及以上学历不到40%，且多数没有接受过严格、规范的住院医师培训。因此，加快培养一批质量兼备的全科医师队伍，是推进分级诊疗工作、深化医改、建设健康中国的关键突破点[1]。

2018年1月，国务院办公厅颁布了《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的指导意见》，就健全适应行业特点的全科医生培养制度和创新全科医生使用激励机制作出重要部署[2]。综合性医院集聚了优质的学科、人才、教学、临床实践资源，具有医教协同、培养高素质全科医生得天独厚的优势。笔者所在医院作为全国首批全科医师培训基地和住院医师规范化培训示范基地，依托医院丰富的医疗、教学等资源，从理顺管理机制、提高培训质量、加强与社区基地合作等方面入手，在加强培训基地建设和完善培养体系等方面进行了有益的实践探索。

1 立足高标准：加强培训基地建设

1.1 理顺管理机制

全科医生规范化培训涉及社会人、新进职工、在院研究生等不同身份的人员，分属不同的部门管理。同时，学员在院内轮转3年，涉及到医疗执业、后勤保障、福利待遇等，需多个部门共同配合。培训基地须成立院级领导小组，由院长任组长，分管院长任副组长，下设办公室，由涉及到的管理部门负责人任组员，确保将不同身份的全科学员统一归口管理。同时，按照国家文件要求，制订培训管理细则，内容要涵盖师资队伍遴选、考核、激励，培训过程管理，以及培训学员轮转、考核、激励等多项内容，使培训对象、师资队伍、培训过程的管理有章可循。

1.2 加强师资队伍建设

发挥综合性公立医院多学科优势，依托临床重点专科和国家重点学科，遴选老年病、内分泌、心血管、消化、呼吸等专科的高年资主治以上医师，组建全科医师带教团队，有助于丰富全科学员的知识结构，提高执业能力。师资队伍的遴选实行双导师制，责任导师需副高以上职称，负责培养过程监督和指导；带教导师至少是高年资主治医生，负责落实专科培训要求。通过遴选的老师需接受国家级、省级师资培训，也可选派赴德国、英国参加国际接轨的师资培训。为提高带教质量，开展教学质量考评，将学时总量、评教质量纳入教学考核，并将考核结果纳入职称晋升、绩效考核、评先评优的指标体系，以促进师资队伍带教能力与责任意识的提升。

1.3 加强技能训练中心建设

面向全体学员开放各类继续教育项目，并定期组织学员观摩院内疑难病例、死亡病例、多学科诊疗团队讨论、新技术新业务等，拓展全科医生专业视野。开放技能培训中心，配备虚拟仿真平台等先进设备，实现线上授课、技能考核，全面提高全科医生学员的动手能力。

1.4 加强与社区基地合作

鉴于全科医生执业地点为基层医疗机构，服务内容、服务对象与综合医院略有不同，为慢性病综合指导、健康管理等，医院应拓展社区卫生服务中心为实践基地，使全科教学既有疑难、重症病例指导，也有面向基层医疗机构健康问题规范化诊治的教学与训练，实现全科医师与基层医疗岗位的无缝对接[3]。

1.5 保障学员待遇

对学员住宿、待遇作出制度性安排，是扩大全科医生学员招收规模的重要经济杠杆。目前，除了政府财政补助资金，医院及科室配套每月补贴，并逐年小幅上涨，使其年平均收入达省内较高水平，让全科医生学员安心接受培训。

2 瞄准高质量：优化教学体系设置

2.1 完善培养方案

以全科医生岗位胜任能力培养为目标，按照“三年融贯、逐年递进”原则，细化分解各阶段全科学员专业知识、基本技能、职业素养培养内容，将人文关怀、医患沟通、科研能力、教学能力等综合素养融入全科医生培养全过程，实现全科理论、临床培训、社区实践3个阶段相互渗透，分层递进的培养模式。

2.2 优化轮转计划

按国家培训大纲规定，制订个性化全科专业轮转计划，将社区实践基地培训的6个月分段安排，第1年1个月、第2年2个月、第3年3个月，使培训学员早实践、分段实践、学习与实践交叉，提高学习的针对性。

2.3 更新教学理念

以学生为中心，以能力为导向，引入国际先进的教学方法。如翻转课堂，变“填鸭式”授课为学生自主学、老师引导，提高学生自主学习能力。鼓励学员开展线上线下混合式学习，基于微信APP搭建“华科协和教学”平台，提供上千种音频、视频、课件等资源供学员学习、训练、测试和讨论，帮助学员利用业余时间提升临床实践能力。

2.4 实现全程考核

在培训过程中，将日常考核、出科考核、年度考核、结业考核相结合。创新考核方法，开展病例激发考试、360度考核、客观结构化考试。考核内容涉及出勤情况、医德医风、理论基础、技能操作等，考核结果与学员补贴挂钩，实时检验培训效果，以严格的考核确保培训结果同质化[4]。

2.5 创建第二课堂

创新性地开展全科医学健康管理项目，全体临床医学生、住院医师规范化培训(以下简称“住培”)学员以“准家庭医生”角色为3名以上不同年龄段亲友建立健康档案。医院联合大学、社区医疗机构组建带教团队，经由来自不同单位的专科教授、社区医生共同指导，医学生和住培学员将完成亲友健康资料的收集、建档、定期问诊、动态追踪、定期更新。通过为亲友解决健康问题，医学生在实践中掌握全生命周期的健康管理、预防保健知识，完善专业知识结构，形成“大健康、大卫生”观。

3 聚焦高产出：发挥示范引领作用

3.1 开展省级师资培训

高水平综合性医院要发挥师资优势，承担起区域内全科医生规范化培训的师资培训任务。如笔者所在医院履行“省毕业后医学教育研究中心”的职责，牵头组织举办了与国际接轨的全省全科医生师资培训班共12期，累计培训人员946名，提升了全省社区实习基地、协调基地的教学水平。

3.2 组织编写培训教材

编写《全科医学概论》《住院医师规范化培训-指导医师培训教程》等多本住培、全科医生培养教材，指导各培养基地单位规范化开展全科医生培养。开展《全面提升岗位胜任能力——全科医生5+3规范化培养模式探索》等研究，相关教学成果获省级教学成果一等奖，有利于向其他基地医院推广经验。

4 讨论与建议

培养更多更优秀的全科医师是落实家庭医师签约、分级诊疗，乃至健康中国建设的重要支撑。如何落实好国务院办公厅《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的指导意见》，是当前卫生健康部门和教育部门的重要任务之一。

4.1 院校教育：加强全科医学学科建设

国家鼓励有条件的高校成立全科医学教研室、全科医学系或者全科医学学院。很多医科院校认为应该招收全科医学本科生，与临床医学平行。笔者认为，全科医学是临床医学的一个专业方向，5+3模式更适合全科医生的培养。从本科阶段分设全科医学和临床医学，会导致全科医学生从一开始就降低对自身的要求，不利于其掌握扎实的临床理论知识，进而难以承担起健康守门人的职责。鉴于部分地区全科医师极其匮乏，可以委托地方医科院校采取定向培养的方式开展部分全科医生和助理全科医生的培训和教学实践。国家级医科院校要积极参与全科医学的学科建设，开展教材编写、教程设计、教学方式方法创新等工作，培养优秀的全科师资（培养全科医学研究生），面向全体医学生开展全科医学课程的教学，并指导全科医学住培基地开展毕业后教育。此外，要注意区分全科医学与预防医学的关系，全科医生虽然要掌握预防医学、健康宣教、健康管理的知识，但其本质工作还是临床诊疗，是运用全科思维开展常见病、多发病的治疗和疑难杂症的初步诊断，并及时联系向二、三级医院的相应专科转诊，所以不宜将全科医学系挂靠至预防医学专业。

医科院校应将全科医学理念融入通科教育。基础教育阶段通过《社会医学》《预防医学》等课程深化全科专业知识；临床实践阶段安排深入社区的实习实践，让全体医学类专业学生早接触、早实践全科思维和理念。通过创建第二课堂和教改项目，在医学生阶段，在各科老师指导下开展“熟人医疗”，传播全科医学理念，展示全科医学的作用，让更多的医学本科生正确认识并选择全科医学。

4.2 毕业后教育：加强全科医生规范化培训

4.2.1 关于全科医学专科的设立。国家要求培训基地医院设置独立的全科医学科，承担全科医生的培养工作，增加全科医疗诊疗科目[5]。三级医院可以结合医联体建设，在与其建立紧密型医联体的基层医疗机构挂牌“全科医学科”，配备专家、师资力量，开展临床诊疗、全科教学。既解决周边患者的健康问题，也能培养全科医生的临床实践能力，还能助力基层基本诊疗服务能力提升[6-7]。

4.2.2 关于基地建设经费。公立医院践行医教协同，充分利用学科、人才等资源优势，倾力全科学员培养，是深化医改和公立医院改革的重要举措，也是其公益性的体现，但基地建设经费的问题值得关注。目前，培训基地经费来源主要是政府投入和医院自筹，其中1/3住培专项资金用于补助基地和师资。按基地运行情况测算，医院自筹比例近45%，主要来源于医疗收入。在医疗服务价格综合改革深入推进，综合性公立医院运行负担加重的背景下，住培学员规模扩大必将加重“以医补教”的负担，而这将影响医院建设培训基地的积极性。

4.2.3 关于不同类别学员待遇和学历认证。按照现行规定，在校研究生和社会人均纳入培训体系，但其主管部门分属教育部和卫生健康委，前者享受研究生补贴，后者享受住培补贴，导致同一专业学员同岗不同酬，影响学员报考的积极性。在学历管理方面，部分地区的规培学位与专业硕士学位尚未统一，使部分全科医生规培学员无法申请专业硕士学位。由于住培工作尚处于起步阶段，在实施的过程中难免出现一些问题，建议相关部委按照医教协同的要求，从顶层对这些现实问题作出制度性安排。

4.3 全科医生使用：近期激励为主，远期关注考核

4.3.1 激励方面。从国家的指导意见到地方的实施意见，对全科医生从培养、使用都给予了积极的激励措施，如提高薪酬待遇、职称晋升倾斜等。这符合现阶段全科医生数量短缺、不愿去基层医疗机构执业的现状。各地在落实上述激励政策的同时，还要考虑全科医师对自身社会地位、隶属关系、职业生涯等方面的顾忌。鉴于医生对城市大医院的迷恋，可以依托紧密型医联体建设，在医联体内医疗机构之间建立不定期轮转培训机制，使基层全科医生每隔5年可到综合性公立医院脱产进修学习，更新临床诊疗知识。在完善绩效工资分配机制基础上，探索试行“县管乡用”“乡管村用”，让全科医生在不同级别医疗机构之间定期轮岗，让更多的全科医生“下得去”。

4.3.2 考核方面。出台激励政策，培养更多优秀的全科医生并下沉至基层医疗机构，最终目的是让其有效履行健康“守门人”的职责，落实好家庭医师签约、分级诊疗等医改重点工作，从而扭转目前医疗资源分配倒金字塔，患者看病无序、医疗总费用飞涨的局势。因此，在强调全科医生“下得去”的同时，要强调“用得好”。英国对全科医生有完备的考核体系，指标近千条。建议相关部门牵头，完善我国全科医生的考核指标体系，参考英美等发达国家家庭医生医疗质量管理体系，细化国内全科医生服务质量考核指标，将服务区域内居民健康状况、工作量和居民满意度、医保费用使用情况等纳入考核，实现“有奖有罚、奖罚分明”，确保全科医生真正担负起健康、控费“守门人”的职责，从而促进“健康中国”建设。