基于“三医联动”视角的医药卫生体制改革成效分析

■ 王 政

2009年，党中央、国务院向全国发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，掀开新一轮医药卫生体制改革的帷幕。如今10年过去，回顾、总结、分析这10年医改历程十分必要，是对历史的负责，能够对健康中国战略的实施提供指导和借鉴。“三医”指的是医保、医疗和医药。“三医联动”揭示了我国卫生体制和医保运行机制的问题。体制是国家对人财物资源配置的价值取向和制度安排的总称；机制是在体制确定之后开展工作的原则、目标和秩序的总称。我国医改是一项宏大复杂的系统工程，不可能仅在一篇文章中对其评判、作出结论，所以笔者仅从医保、医疗和医药三个方面对2009年以来的医改进行简要的回顾和分析，旨在调动各方积极性，互相协商沟通，有机联系，做好政策衔接，为我国卫生事业的发展和下一步医改政策的制定提供参考。

1 医保

1.1 医疗服务的公平性和可及性明显提高

目前，我国城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新农合组成的基本医疗保险覆盖面达到95%以上，公平性、可及性明显提高。我国人口多、卫生事业底子薄，10年中能达到如此大的覆盖面，在我国历史上前所未有，在世界上也是罕见。

1.2 医保政策设计科学

（1）根据我国国情，建立了个人账户和统筹支付相结合的管理办法，个人账户对缴费不同的参保人员费用支付有适当差别，而统筹支付则体现了公平；（2）个人就诊起付线和封顶线的设定在控制医保费用、防止医保超支方面起到了一定作用；（3）门诊报销和住院支付比例的不同，符合医院管理实际；（4）基本医疗保险的广覆盖避免了“一人参保、全家吃药”的弊病；（5）由项目付费后付制的支付方式向单病种付费、DRGs付费等多种支付方式发展[1]，同时加快了基本医保全国联网和异地就医结算，合理控制医保费用的同时方便了参保者；（6）大病保险、商业保险等针对不同人群又根据我国国情设计的医疗保险，既体现了差别，又兼顾公平，具有科学性。据调查，国民对医保的满意度较以前大大提高。

2 医疗

2.1 分级诊疗实质性推进，医疗资源分配更合理

以前，我国优质医疗资源集中在城市，而社区和农村属于薄弱环节，从而造成了三级医院“门庭若市”，基层医疗机构“门可罗雀”的极端不平衡现象。在这10年医改中，通过政策调整，比如在基层医院就诊报销比例大、在三级医院报销比例小的差别支付政策，引导患者基层首诊；同时通过加强对基层医疗机构的投入，提高其诊断和治疗水平。医联体、医共体的成立，将龙头医院帮扶下级医院上升为政策规定，加之医院信息系统的发展，使上级医院的优质资源下沉基层，有效推动分级诊疗制度产生实质性进展，使医疗资源分配更加科学合理。

此外，医疗扶贫、对口支援等政策，都为城市优质资源向偏远基层配置提供了政策支持。

2.2 优化医院收入结构和分配机制

各地区根据自身实际，对医疗收费价格进行调整，提高了劳务性服务收费价格，使医院技术含量高的项目逐渐体现劳动价值；取消药品加成、耗材加成，降低大型仪器检查费用，使医院收入结构更趋合理。

医院突破工资总额限制，对职工实施绩效考核，在提高效率效益的前提下，增加了一线医护人员的收入。

2.3 医疗改革设计科学，各方面趋势向好

（1）开展综合医改试点，从试点积累经验教训，然后推广，保障了改革稳步推进；（2）现代医院管理制度初步建立，社会办医有了快速发展；（3）计划免疫工作全面落实，降低了传染病发病率；（4）推进医师多点执业，使专家“走穴”从非法变为合法，整体增加了服务总量，对解决“看病难”问题起到了一定的缓解作用；（5）家庭医生使医疗服务更加公平可及，更具有针对性；（6）大健康观念贯彻于医院管理之中，医院普遍建立了健康体检中心，对每位患者建立了规范的病历档案，并持续开展咨询和追踪服务，多数医院还建立了宣教中心，在做好医院内健康宣教外，还深入社区举办义诊、讲座，普及和提高居民健康知识水平；（7）住院患者膳食在健康化、合理化方面也有很大改善。

3 医药

（1）取消药品加成。“以药补医”是我国医院多种问题的源头。10年来，尤其是近几年来，从药品采购的“两票制”到“4＋7带量采购”，再到药品耗材取消加成，提高医疗技术项目收费价格，从源头上出台了多项有效抑制医疗机构不正之风的治本之策。（2）加强了对少见病罕见病药品管理、供应和使用的保障。（3）药品招标使药品价格更为合理，从而减少了浪费，节约了有限的医药资源。（4）根据实际不断调整增加用药品种，根据慢性病的特点延长处方药开药的天数，从患者实际出发，出台种种措施，方便患者用药。

4 改革成效与不足

全国上下根据新医改方案，坚决执行、努力实施，产生了明显效果。2018年，我国居民人均预期寿命达到77岁，孕产妇死亡率降到18.3/10万，婴儿死亡率下降到6.1‰[2]。该3项指数10年内得以明显改善，患者个人承担的医疗费用下降至30%以下。

贯彻落实习近平总书记系列讲话精神，立足解决群众看病就医问题，高度重视，坚决执行医保、医疗、医药“三医联动”，加强了各相关部门的协同合作，增强了改革的整体性、系统性和协同性，不断增强群众获得感和幸福感[3]。患者对“三医联动”带来的优质服务是满意的，从各方面都给予了正面评价。

综上所述，从“三医”各系统来看取得了巨大成绩，这和党中央国务院的正确决策、国家卫生行政部门坚决执行、医疗卫生系统干部职工的努力实践分不开。

然而，任何事情都是一分为二的，在这10年中，医改工作还存在问题：一是我国目前有城镇职工、居民、新农合三种医保形式，报销比例存在一定差距。二是在取消药品及耗材加成以后，医院劳务性收费还未能全面体现劳动价值，医院亏损有一定程度的扩大。三是政府财政投入在各地区差别较大，有些没有完全到位。四是医护人员工作繁重，但待遇依然偏低，尚没有得到根本解决。五是“三医”各自系统内取得了巨大成绩，但在“联动”方面还有很大提升空间。

5 结语

我国仅2018年全国门急诊人次达83.1亿，住院人次超2亿[2]，这种海量的门急诊及住院工作量是世界上任何国家都难以比拟的，但是医护人员的工作强度和收入不成正比。有调查资料显示，医院医护人员期望工作时间长、劳动强度大、休息时间不足的相关现状得到改善[4]。联动源于共识，共识来自沟通，必经“三医联动”，互相联系、有机协调，方可少走弯路，降低改革成本，取得极大胜利，体现党和政府不忘初心、执政为民的理念。