医联体建设视域下医疗机构分工协作研究回顾与展望

■ 许兴龙 周绿林 朱铁林 顾进华

2 017年，国务院办公厅颁布《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，指出建立完善不同级别、不同类别医疗机构之间目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制，是新时期深化医改、保障和改善民生的重要内容，对于提高人民健康生活水平和获得感有十分重要的意义。“十九大”报告进一步提出要将医联体建设纳入规划目标，强调要以提升基层医疗服务能力建设为重点，建立城市医院和基层医疗机构分工协作、衔接互补、上下联动的医疗卫生服务体系，从而推动分级诊疗目标实现。

政府的高度重视及支持为医联体建设提供了政策保障。但在实际运行过程中发现，各层级医疗机构在改革过程中往往呈现非协作性竞争关系，体系内各专业自治主体为了寻得自身发展容易产生诱导需求、过度提供或选择性提供医疗服务。这种体系内的“失灵”直接导致了医疗卫生资源的浪费、系统效率降低。此外，随着国民经济收入水平的提高，公众对健康的需求程度也相应增加。加上基层医疗卫生服务能力不足，患者对其信任程度不够，因而更倾向于跳过基层首诊直接选择前往城市大医院就诊。就医秩序紊乱、多层级的医疗卫生服务体系得不到整合，这也加剧了城市医院“门庭若市”、社区医院“门可罗雀”的现象。

基于此，作者回顾了医联体建设视域下的医疗机构分工协作研究现状，重点围绕分工协作理论在医疗卫生领域的应用、医疗机构分工协作模式、医疗机构分工协作动力因素展开讨论，以期为业界学者和医联体建设部门提供相关理论参考。

1 医疗卫生领域分工协作理论演进

1.1 分工协作理论产生

有关分工理论最早可以追溯到春秋时期管仲提出的“四民分业定居”，尽管在当时特定的历史背景下存在着时代的局限性，但这涵盖了中国古人有关“分工”的思想。古希腊哲学家柏拉图系统地探讨了分工理论，他认为分工是国家和社会发展的基础，因为社会分工是人的需要和天性，而没有人能够依靠个人的能力满足全部的需求[1]。古典经济学代表亚当·斯密则在此基础上发展了分工理论，他认为专业化的分工可以有效提高生产效率，并使得劳动简化[2]。马克思、法约尔等学者研究了社会分工化服务分工、组织机构分工、劳动分工，并指出合理的分工可以提升组织效率，但分工过细也会导致不同主体间的协作难度提升，从而降低工作效率[3]。马克思还进一步指出社会分工的产生必然导致协作的出现，分工应与协作相辅相成，协作是组织产生和发展的内在原因，协作能够创造出比个体生产效率更高的效用。之后，分工协作理论逐步被运用到医学、经济学、社会学、管理学等各领域。

1.2 医疗卫生领域引入分工协作理论的必要性

现代医学高度专科化发展、管理方式变化及各医疗主体博弈导致了新时期卫生服务供给的日益精细化和零散化。医学分科在提升医疗技术发展和医生治疗水平的同时也促使居民健康需求增加、患者对医疗服务的需求不断呈现出多元化、多层次的特征，改革的成效与初衷形成了强烈的冲突。Huckman[4]指出，伴随人口老龄化程度不断加剧、慢性病患者数量不断攀升、疾病谱的变化以及居民医疗不断增长的健康需求等因素产生，现阶段医疗卫生服务体系割裂和碎片化的特征已十分明显。因此，不难发现，延续过去日益精细化和零散化的“分工”已不能切实解决医疗卫生服务体系存在的突出问题，而此时分工协作理论逐步成为各国家和地区应对医疗卫生服务体系碎片化的新思路。

2 医疗卫生机构分工协作实践研究

国外有关医疗机构分工协作实践的研究较早，其分工协作内涵、分工协作模式等较为成熟。伴随我国医疗卫生服务体系断裂、碎片化问题的产生，不少学者也开始关注医疗机构分工协作模式、分工协作效果等。

2.1 分工协作内涵

Jeroen等[5]将分工协作理论应用于医疗卫生服务领域，提出构建基于患者整体医疗观和医疗卫生服务，认为这是联系和协调医疗卫生服务系统各个功能、最终达到满足和完善患者需求的过程。Kodner等[6]从医疗机构管理、筹资、临床服务3方面提出了医疗机构分工协作的内涵。Alain等[7]提出在不同级别的医疗机构、医务人员之间通过分工协作等形式对医疗集团或地区医疗机构进行管理或运作，从而为患者提供高效、安全、相互衔接的整体化健康服务。Mannion[8]根据医疗机构分工协作的形式将其划分为3种类型。①连接：其主张不同医疗机构之间建立双向转诊关系，但不包含费用的转移。②协作网络：其主张不同层级医疗机构间协调医疗卫生服务，建立共享信息平台并完善双向转诊制度，但这仅仅局限于组织机构之间，且各组织机构维持固有的服务标准，并没有形成统一的筹资或支付方式。③完全整合：其主张整合不同层级、不同类别医疗机构间的资源和服务，创建一个新的实体组织，为患者提供整体、协同、高效的一体化服务。

国内学者就医疗机构分工协作的现状、问题、策略、对策等进行了思考与研究，发现城乡医疗卫生服务不均等和患者就医秩序紊乱是分级诊疗制度难以构建的主要障碍。自2009年新医改以来，中国政府出台多项政策鼓励和引导地区重组医疗机构、整合医疗卫生服务体系，旨在提高资源利用效率，扩大服务供给范围，规范患者就医秩序[9]。

2.2 分工协作模式

2.2.1 纵向模式。目前，世界各国和地区的医疗机构分工协作模式仍以纵向服务模式为主。有学者研究指出，英国、德国、埃及等国家的医疗机构分工协作机制的建立主要依赖该国家已经形成的分级诊疗模式，并逐步实现了基层首诊、双向转诊的制度目标。在分工协作过程中，不同类别、不同级别的医疗机构能够根据既定制度安排，实现不同医疗机构间的信息、技术、资源等分工协作目标[10-11]。

国内各医疗卫生机构主要围绕分级诊疗制度、医联体相关政策文件对医疗机构间的分工协作模式进行了探讨，其中城市医联体、城市医疗集团、县域医共体是我国不同层级医疗机构分工协作的典型模式[12]。其中，比较具有代表性的当属镇江建立的医疗服务集团模式、上海瑞金医联体模式、北京医联体模式。学者们普遍认为应围绕核心医院资源优势，通过管理帮扶、技术合作、派驻医生和人员培训等，引导专家、技术、资源等“下沉”社区，提高社区服务能力和水平[13]。

2.2.2 横向模式。医疗机构分工协作横向模式的典型代表是美国。由于美国医疗卫生服务体系市场化的特征，政府通常运用市场化手段鼓励社会办医，以此来构建公立医疗机构和社会办医疗机构间分工协作机制。Diebel[14]对美国基层居民调查研究发现，公立医疗机构和社会办医疗机构在资源配置、技术帮扶、学科建设、人才培养等方面进行分工协作。

自2009年新医改以来，我国政府明确提出鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业，并将其作为公立医疗服务供给体系的有效补充。2016年，国家卫生计生委更是提出要将社会力量举办医疗机构纳入医联体建设。由此，业界开始探索医疗机构分工协作的横向模式。典型模式：安徽天长天康医院牵头的医联体模式、浙江树兰医院组建的专科联盟模式、武汉亚洲心脏病医院组建的医联体模式等，其在检查检验、资源配置、医疗业务分工协作等方面积累了诸多实践经验[15]。

2.3 分工协作效果

Richard[16]回顾40年来英国医疗卫生服务体系运行情况，发现英国虽然建立起了相应的分工协作机制，但医疗机构间分工协作效率偏低。Diebel[14]对美国基层居民调查研究发现，美国注重政府卫生投入和鼓励社会办医，基层服务满意度达到80%及以上。然而美国的医疗卫生服务体系过于市场化，缺乏政府统一管理，医疗市场过于紊乱，因此医疗机构间的分工协作效果并不明显。Ricarda[10]对德国分级诊疗制度进行了研究，发现德国由于人口老龄化程度加剧和慢性病人数增多，医疗服务机构间的协作关系越来越弱，且门诊和住院医师间的沟通缺乏，在病人经大医院下转后，医院医生并不能将信息完全传递给社区医生，这导致了重复检查现象频发，造成医疗卫生资源浪费。Salma[11]研究指出，在埃及城市居民往往过度消耗公立医院门诊服务，社区医疗卫生资源得不到有效利用，医疗机构协作机制不完善。

姜立文等[17]对上海瑞金医联体模式进行了剖析发现，年长的居民相对更愿意根据医联体的规定接受分级医疗、逐级就诊。此外，认知度、分级就诊、社区首诊、术后回社区康复治疗4方面的工作水平显著地影响医疗机构分工协作效果，然而医联体的运行也面临资金和技术保障问题。李凤如等[18]对北京医联体模式研究发现，区域性“3+2+1”纵向模式医联体可以促使优质医疗卫生资源通过分工协作纵向下沉，从而达到医疗卫生资源最大化利用和居民就诊的合理分流，但该体系缺乏相应的法律保障，在实施过程中会出现层级目标断裂的现象。

3 医疗机构分工协作动力探讨

事物发展的动力来源可以从内生和外部两个方面进行分析。医疗机构分工协作的内生动力是指医疗机构内部作用的力量，是指不同层级、不同类别医疗机构间的合力；而外力则主要来源于对医疗机构的行为选择起到引导或规范作用的政策、环境及管理者和患者的行为选择。内生动力是作为事物发展的根本动力存在，而医疗机构发展呈现出两极分化状态，城市公立医院“门庭若市”，基层医疗机构“门可罗雀”，医疗机构间分工协作的内生动力薄弱。因此，要促进医疗机构分工协作就更加依赖外力的作用。本节着重围绕医疗机构分工协作过程中的政策推力、市场压力及行为引力展开论述。

3.1 政策推力

政策推力主要来源于政府管理机构，尤其是卫生行政管理部门。卫生行政管理机构主要通过颁布相关政策措施来引导或强制推动医疗机构进行分工协作。如：美国通过加强政府补助、降低医学生学费、提高医生职业地位等方式注重全科医生培养，并实行严格的基层首诊制度[6]。1991年英国“内部市场”改革后，医疗机构之间为争夺医疗市场，在政府倡导和支持下，不同层级、不同类别医疗机构自发组成医院联合体，加强了不同机构间的信息共享、资源共享程度[8]。自1999年开始，新加坡政府按地理位置组建了两大医疗集团，大力推行集团间的信息化建设，每位患者的电子病历和身份、经济状况、医保账户等信息在集团内部共享，这为双向转诊和长期护理提供了支持[19]。国内自2009年以来不断在政策文件中提出要构建医疗机构分工协作机制，并主张通过建立医疗集团、医联体等形式促进医疗机构分工协作[20]。

3.2 市场压力

市场机制认为医疗机构在市场上可以通过自由竞争、自由交换、自由协作等方式来实现自身利益最大化。顾昕等[21]学者指出，推动医疗机构分工协作应当遵循市场机制，而抛开政府管制，他们认为只有遵循市场机制才能达到医疗机构的利益平衡。余红星[22]则指出，因为医疗卫生服务具有特殊性，市场供求机制、价格机制及竞争机制等都容易失灵，因此市场机制难以促成医疗机构分工协作。

3.3 行为引力

徐明江等[23]指出多数医务人员诊疗行为难以成为医疗机构分工协作的动力，这主要是由于其不愿意支援基层机构等因素的影响。同时，由于医患双方信息不对称特征，多数患者更倾向于选择前往城市大医院就诊，患者的不合理流动也加剧了医疗机构分工协作的难度。方锐等[24]指出，患者作为理性经济人存在，如果提升基层医疗机构技术水平，辅以医保政策引导，患者前往基层就医会带来自身利益的增加，此时患者又将成为促进医疗机构分工协作的动力存在。

4 述评与展望

综上所述，医疗机构分工协作问题已经受到了学界的广泛关注，国内外学者围绕医疗机构分工协作的理念、模式、动力等开展了诸多研究，不同国家和地区间也建立起符合自身特色的分工协作模式，取得了一定的成果和改革经验。但目前仍存在着一些突出问题： ①市场化机制背景下，我国多数医疗机构之间仍然存在较为激烈的博弈关系；②患者对基层医疗机构认知不足、对城市医疗机构过分信任的就医行为制约了不同级别医疗机构之间的分工协作的效果； ③虽然我国多数地区已开始探索包括医联体在内的多种分工协作形式，但大多流于形式，缺乏实施分工协作的条件保障。

基于此，作者认为未来我国医联体建设过程中可在以下几个方面进行深入研究，以期实现不同级别、不同类别医疗机构分工协作的目标。

4.1 利益相关者视角下医疗机构分工协作博弈关系探讨

通过识别医疗机构分工协作过程中所涉及到的利益相关者，运用演化博弈的分析方法探索医疗机构分工协作过程中关键利益相关者间的行为策略，并构建关键利益相关者视角下医疗机构分工协作机制，进而选择医联体建设试点地区进行实证检验，从而提炼利益相关者视角下的医疗机构分工协作的均衡策略。

4.2 患者就医行为引导策略研究

患者就医行为是影响医疗机构分工协作效果的重要因素。然而现有研究发现，患者就医行为仍不规范，对分级诊疗、医联体建设的政策意义认识不足。因此，有必要从需方角度探讨患者就医行为产生的内在机理，并采取有效的干预措施，引导其形成合理的就医秩序，从而推动医疗机构分工协作。

4.3 “互联网+”背景下医疗机构分工协作机制构建

伴随互联网信息技术发展，远程医疗、资源共享、信息互通、医保整合等一系列医疗机构服务职能得到更有效的发挥。这为医联体建设视域下不同层级、不同类别的医疗机构分工协作提供了有益契机与挑战，而探索如何将“互联网+”与医疗机构分工协作相结合则成为业界人士值得深入挖掘和研究的方向。