血栓抽吸并替罗非班加硝普钠冠脉内注射用于急性右冠状动脉闭塞患者PCI对冠脉血流、心功能的影响

金骁琦 盛晓东 范韬 刘艳琪 陆敏 陈志贤 郑冠群

【摘要】 目的：研究血栓抽吸并替罗非班加硝普钠冠脉内注射用于急性右冠状动脉闭塞患者经皮冠脉介入治疗（PCI）对冠脉心肌梗死溶栓试验（TIMI）血流、心功能的影响。方法：选择80例于本院行急诊PCI的急性下壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，造影符合右冠状动脉闭塞并有较高血栓负荷者，依据随机数字表法分为直接PCI组（对照组，n=40）与血栓抽吸及替罗非班加硝普钠注入组（观察组，n=40）。观察两组PCI前后TIMI血流分级、心功能等指标及6个月不良心血管事件（MACE）的差异。结果：PCI术后，观察组TIMI血流2级及以上比例明显优于对照组（字2=6.154，P=0.046），PCI术后2 h复查心电图观察组ST段回落>50%的比例明显多于对照组（字2=5.000，P=0.025）。PCI术后1周，两组cTnI峰值、CK-MB峰值、LVEF、LVEDD及LVESD比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。PCI术后6个月，两组NT-proBNP、LVEF、LVEDD及LVESD比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后6个月观察组总体心血管事件明显少于对照组，两组比较差异有统计学意义（字2=12.06，P=0.034）。结论：血栓抽吸并替罗非班加硝普钠冠脉内注射治疗急性右冠状动脉闭塞患者，可有效改善TIMI血流和术后远期心功能，减少远期不良心血管事件。

【关键词】 心肌梗死 血栓栓塞 冠狀动脉 替罗非班 硝普钠

[Abstract] Objective： To study the effect of thrombus aspiration and intracoronary injection of Tirofiban combined with Sodium Nitroprusside in patients with acute right coronary artery reclusorisundergoing percutaneous coronary intervention （PCI） on blood flow and heart function in coronary heart disease thrombolysis （TIMI） assay. Method： Eighty patients with acute inferior ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI） who underwent emergency PCI in our hospital were enrolled. The patients who underwent angiography with right coronary artery occlusion and high thrombus burden were randomly assigned to direct stent implantation group （the control group， n=40）， thrombus aspiration and Tirofiban combined with Sodium Nitroprusside intracoronary injection treatment group （the observation group， n=40）. The differences of TIMI blood flow grading， cardiac function and 6-month adverse cardiovascular events （MACE） of two groups were observed before and after PCI. Result： After PCI， TIMI blood flow grade 2 and above proportion of the observation group was significantly higher than that of the control group （字2=6.154， P=0.046）. Two hours after PCI review ECG， the rate of ST segment fall more than 50% in ECG the observation group was significantly higher than that in control group （字2=5.000， P=0.025）. 1 week after PCI， there were no significant differences in cTnI peak， CK-MB peak， LVEF， LVEDd and LVESD between two groups （P>0.05）. 6 months after PCI， there were significant differences in NT proBNP， LVEF， LVEDd and LVESD between two groups （P<0.05）. 6 months after operation， the total cardiovascular events in the observation group were significantly less than those in the control group， the difference between two groups was statistically significant （字2=12.06， P=0.034）. Conclusion： Thrombosis aspiration and Tirofiban combined with Sodium Nitroprusside coronary injection for the treatment of acute right coronary artery occlusioncan effectively improve blood flow of TIMI and long-term cardiac function after surgery， reduce long-term adverse cardiovascular events.

[Key words] Myocardial infarction Thromboembolism Coronary artery Tirofiban Sodium Nitroprusside

First-authors address： Changshu Second Peoples Hospital， Changshu 215500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.34.006

急诊经皮冠脉介入治疗（PCI）是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）目前常规的治疗手段。但有时在急诊PCI治疗后血管造影并未发现机械性的血管堵塞而出现无或少量血流灌注现象也较常见，临床称之无复流[1]。其常见原因为冠脉内富含血栓及斑块，行PCI时血栓及斑块碎裂、脱落，引发远端栓塞，致使微循环障碍[2]。有研究表明，在急诊PCI术中发现高血栓负荷病变给予血栓抽吸，可清除冠状动脉内血栓[3]，冠脉内应用Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂盐酸替罗非班能够改善灌注治疗的效果和预后[4]，硝普钠有扩张动脉和静脉的双重作用，可直接产生NO，扩张微血管，在无复流时发挥重要作用[5]，两种药物联合应用更有助于恢复缺血心肌的血流灌注[6-7]。2014年10月-2018年8月本院将血栓抽吸及替罗非斑加硝普钠冠脉内注射用于急性右冠状动脉高血栓负荷患者急诊PCI术，以探究其对冠脉心肌梗死溶栓试验（TIMI）血流、近期心功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年10月-2018年8月本院收治的急性右冠状动脉闭塞患者行急诊PCI的患者186例，选取造影发现符合高血栓负荷的80例，其中男44例，女36例;年龄35～83岁，平均（65.51±6.64）岁;病程1.2～10.0 h，平均（6.13±0.63）h。纳入标准：均符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》中STEMI诊断标准的急性下壁心肌梗死[8];造影见右冠状动脉闭塞并发现血栓负荷重;术前未给予溶栓药物治疗。排除标准：长期口服抗凝剂;出血性疾病或凝血障碍;本研究药物禁忌证;心源性休克;合并其他重症疾病。80例患者依据随机数字表法分为直接PCI组（对照组，n=40）与血栓抽吸及替罗非班加硝普钠注入组（观察组，n=40）。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 冠脉造影前，两组患者均给予阿司匹林（生产厂家：拜耳医药保健有限公司，进口药品注册标准号JX20120237，100 mg/片）300 mg嚼服，替格瑞洛（生产厂家：阿斯利康制药有限公司，进口药品注册标准号X20110193，90 mg/片）180 mg，口服。PCI术前给予肝素[生产厂家：江苏万邦生化医药股份有限公司，批准文号：国药准字H32020612，12 500 U/（2 mL·支）]100 U/kg，若PCI>1 h增加1 000 U。对照组造影结束后直接球囊扩张植入支架，观察组行血栓抽吸+替非罗班+硝普钠+PCI治疗。冠脉造影下在病变冠脉内注入10 μg/kg替非罗班[生产厂家：武汉远大制药集团有限公司，批准文号：国药准字H20041165，100 mL︰5 mg]，然后以0.15 μg/（kg·min）速度静脉滴注替非罗班36 h。将血栓抽吸导管沿导丝送至血栓远端然后缓慢后撤抽吸导管，连续3～4次，冲洗导管后再次送达病变处，经血栓抽吸导管选择性注射硝普钠（生产厂家：湖南科伦制药有限公司，批准文号：国药准字H20033674，50 mg/支）50～200 μg至靶血管，3 s内弹丸式注射完毕，直到血栓影消失，远端血流明显改善，最大累积剂量达2 mg。后将抽吸导管撤出，依据病变情况行PCI。术后常规给予阿司匹林、替格瑞洛等药物。对照组术中术后用药情况同观察组。

1.3 观察指标与评定标准 观察两组PCI术后TIMI血流分级，具体如下：完全灌注为3级，部分灌注为2级，微量灌注为1级，无灌注为0级，0～1级为无复流;PCI术后2 h ST段回落≥50%情况，心肌肌钙蛋白I（cTnI）峰值、肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值;PCI术后1周、6个月左室射血分数（LVEF）、左室舒张末期内径（LVEDD）及左室收缩末期内径（LVESD）、NT-proBNP等心功能指标;PCI术后6个月个主要不良心血管事件（MACE），包括复发心绞痛，复发心肌梗死，再次血运重建，室性心律失常，心源性猝死。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线临床资料比较 两组基线水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组术后临床资料比较 PCI术后，观察组TIMI血流2级及以上比例明显优于对照组（字2=6.154，P=0.046），PCI术后2 h复查心电图观察组ST段回落>50%的比例明显多于对照组（字2=5.000，P=0.025），见表2。PCI术后1周，两组cTnI峰值、CK-MB峰值、LVEF、LVEDD及LVESD比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。PCI术后6个月，两组NT-proBNP、LVEF、LVEDD及LVESD比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.3 两组术后6个月临床事件比较 术后6个月观察组总体心血管事件明显少于对照组，两组比较差异有统计学意义（字2=12.060，P=0.034），见表5。

3 讨论

无复流现象在急诊PCI术中发生率比较高，发病机制复杂，可能原因之一为高血栓负荷[9-11]。PCI尽管可开通罪犯血管，但若血栓负荷太重，单纯的球囊扩张以及支架植入可导致血管内皮损伤及粥样硬化斑块碎裂，斑块碎裂可促进血小板聚集，刺激并增强凝血系统活性，引发瀑布样炎性反应，导致大血管的无复流、慢血流以及心肌微循环灌注不良等情况，并且在球囊扩张时可将血栓挤入冠脉远端，导致冠脉远端血管栓塞[12]。血栓负荷重的造影特点包括：长度大于参考血管直径3倍以上;闭塞近段漂浮血栓;闭塞近段条形血栓>5 mm;齐头闭塞;闭塞相关血管参考内径>4.0 mm，闭塞远端造影剂滞留[13]。临床上常将冠状动脉造影时TIMI血流分级作为评价无复流的一种基本方法，冠脉造影提示冠状动脉无机械性堵塞或竞争性血流存在时，若TIMI血流<2级可诊断为无复流。应用校正的TIMI血流计帧法（CTFC）可提高对无复流诊断的敏感度和特异度，将TIMI血流帧数与冠状动脉自身长度进行校正即为CTFC，CTFC可从冠状动脉微循环水平进一步评估无复流水平[14]。血栓抽吸通过负压抽吸的方式将血栓于PCI前抽出，可避免球囊与扩张导致的血管内膜损伤，从而有效降低血栓负荷，避免发生冠脉远端血管栓塞。但有资料显示，血栓抽吸后仍然会有部分残留的血栓碎片进入冠脉远端血管，并出现持续的无复流[15]。替非罗班可竞争性抑制GPⅡb/Ⅲa结合纤维蛋白原，阻断血小板血栓形成的最后通道，最大限度避免血小板交联，聚集，并减少血小板激活时生成的缩血管因子及炎性因子，在抑制冠脉收缩的同时，避免发生瀑布样炎性反应[16];VWF由内皮细胞合成，能促进血小板的黏附和聚集。血清NO水平反映了血管内皮细胞合成及釋放NO的功能状态，血清NO减低是各种血管内皮细胞功能障碍的共同特点之一。有研究表明，替罗非班可升高NO水平，使VWF水平明显降低，从而改善血管内皮功能[17]。冠脉内给药增加了局部药物浓度，能够充分发挥药效，提高治疗效率。硝普钠是直接血管扩张剂，具有扩张动脉和静脉平滑肌的作用，进入血浆后可释放NO，在血管内形成缓激肽，激活鸟苷酸环化酶，发挥血管扩张作用改善冠状动脉血流。有研究应用冠脉内注入替罗非班及硝普钠治疗PCI术中无复流得到显著疗效[18-19]。本研究通过抽吸导管结合冠脉内注射替罗非班，并反复注射硝普钠，最大剂量达2 mg，效果显著，如在球囊扩张及支架植入后仍然有无复流现象，可通过刺破的球囊应用高压注射器注入到闭塞血管远端，达到显著疗效。在本研究中，与直接PCI比较，在急性右冠状动脉闭塞的心肌梗死高血栓负荷患者中，应用血栓抽吸及替罗非班加硝普钠冠脉内注入组，术后TIMI 3级、ST段回落≥50%比例明显升高，术后6个月心功能指标均明显改善，总体心血管事件明显减少，提示血栓抽吸及替罗非班加硝普钠冠脉内注入可有效避免冠脉远端血管栓塞，改善TIMI血流，提高心功能。

综上所述，并基于目前的临床实践与指南[20-21]，对于STEMI患者进行选择性血栓抽吸，选择血栓负荷重，血管直径较大，远端血管分支多，病变位于近中段的患者获益较大，一次抽吸3～4次，在抽吸导管到达血栓近端后由近及远开始抽吸，整个过程需要持续负压，并避免过多的造影及球囊扩张，避免植入过长的支架，同时给予冠脉内替罗非班加硝普钠注射，可明显提高急诊冠脉介入治疗后无复流或慢血流的发生，减少不必要的支架植入，改善心肌梗死后心功能，减少心肌梗死相关室性心律失常的发生。

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（收稿日期：2019-05-05） （本文編辑：程旭然）