帕瑞昔布对腹腔镜子宫切除术术前高焦虑患者术后镇痛效果观察

吕 强，刘 宇，李美亭，李祥奎

四川省医学科学院·四川省人民医院麻醉科 (成都 610072)

状态特质焦虑量表(STAI)包括状态焦虑评分(STAI-S)和特质焦虑评分(STAI-T)。STAI-S是指在特定环境中产生的焦虑情绪，如需要进行手术治疗的患者在术前由于担心手术能否成功、害怕术后疼痛等原因而出现的焦虑。研究[1]显示，术前焦虑的发生率可达80%以上。Gorkem等[2]发现，术前STAI-S评分与术后疼痛相关，而STAI-T并未对术后疼痛产生明显影响。Bradshaw 等[3]认为即使术中应用了足够的镇痛方法，术前高焦虑患者仍表现出更强烈的术后疼痛。

超前镇痛是为了防止术中伤害性刺激引起中枢或/和外周神经敏感化，从而减少术后疼痛强度的一种镇痛方法。大量研究显示，帕瑞昔布超前镇痛可以明显减轻术后疼痛，减少术中和术后阿片类药物的用量。但以往研究均未探讨帕瑞昔布在术前高焦虑患者中的超前镇痛效果。因此，本研究通过探讨帕瑞昔布麻醉前给药对术前高STAI-S评分患者的术后镇痛效果，及对术后镇痛药物使用情况的影响，旨在为术前高焦虑患者个体化镇痛提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2017年10月至2018年2月于四川省人民医院行择期腹腔镜下子宫切除术患者作为研究对象。纳入标准：1)美国麻醉医师协会(ASA)分级标准：Ⅰ～Ⅱ级；2)年龄18～65岁；3)无慢性疼痛史及精神疾病史。排除标准：1)无法正确评估疼痛者；2)有严重心血管疾病及肝、肾功能损害者；3)术前有嗜酒或药物滥用史患者。本研究经医院伦理委员会同意，患者及家属均签署受试者知情同意书。术前1 d，用STAI-S进行焦虑评分，筛选出STAI-S>55[4]的高焦虑患者40例，并告知其数字量表(NRS)疼痛评分标准。采用随机数字表法将患者分为对照组和帕瑞昔布组，每组20例。

1.2 麻醉方法

两组患者术前均禁食8 h、禁饮6 h，入手术室后常规监测心率(HR)、心电图(ECG)、无创血压(NIBP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)及麻醉深度指数(CSI)。麻醉诱导前10 min，对照组患者经静脉给予生理盐水10 mL；帕瑞昔布组患者经静脉给予帕瑞昔布40 mg。两组患者均静脉给予咪达唑仑0.03 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg进行麻醉诱导。插入气管导管后，连接麻醉机行机械通气，并监测呼末二氧化碳分压(PETCO2)，维持PETCO2在30～40 mm Hg。切皮前追加舒芬太尼0.15 μg /kg，术中持续输注丙泊酚及瑞芬太尼维持麻醉深度，使CSI值维持40～60，间断给予顺式阿曲库铵。另外，术中维持收缩压不超过安静时的25%。术毕经静脉给予新斯的明1 mg、阿托品0.5 mg拮抗肌松残余作用。当患者完全清醒，潮气量5 mL/kg，呼吸频率≥12次/min，拔出气管导管。

1.3 镇痛治疗

术后两组患者均以静脉镇痛泵镇痛。镇痛泵液体总量120 mL：在生理盐水中加入舒芬太尼2 μg/kg及托烷司琼5 mg。背景剂量2 mL/h，自控给药1.5 mL/次，锁定时间15 min。T1时NRS评分>4的患者，经静脉给予曲马多100 mg。

1.4 观察指标

记录拔出气管导管后15 min(T1)、60 min(T2)、4 h(T3)及24 h(T4)时患者疼痛情况，疼痛程度采用NRS：0分为无痛，10分为剧烈疼痛。另外，记录24 h内患者自控镇痛给药次数、舒芬太尼总的用量及使用曲马多的例数。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较

所有患者均是在腹腔镜下完成了子宫切除术。两组患者年龄、体重、手术时间及麻醉时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表1)，具有可比性。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组术后疼痛评分及镇痛药物使用情况比较

在T1、T2和T3时，帕瑞昔布组NRS疼痛评分较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)；但T4时，两组患者NRS疼痛评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后24 h舒芬太尼用量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后早期，对照组需要曲马多治疗者12例，帕瑞昔布组10例，两者间比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 术后早期疼痛评分及镇痛药物使用情况

3 讨论

焦虑情绪在术前患者中普遍存在，其中女性术前高焦虑患者较男性更多[5]。因此，为了排除性别对研究结果的影响，本研究只以女性患者为研究对象。术前焦虑不仅降低患者的满意度，而且可能影响术后康复，这与焦虑增加术后疼痛有关。姜梅等[6]发现，焦虑患者在腹腔镜子宫肌瘤切除术后12 h内，疼痛评分明显高于非焦虑患者。大量研究证明，帕瑞昔布超前镇痛可明显缓解患者术后早期急性疼痛。本研究结果显示，在腹腔镜子宫切除术后4 h内，大多数术前高焦虑患者均呈现中至重度疼痛，帕瑞昔布超前镇痛在一定程度上可减轻疼痛强度，但在术后24 h时，两组患者的疼痛评分比较，差异无统计学意义。这可能与焦虑程度有关，术前焦虑程度越重，术后急性期疼痛越强烈[7]。

研究[8]显示，帕瑞昔布超前镇痛可以减轻术后24 h内的疼痛，并且减少镇痛药物用量。但焦虑状态下，中枢神经系统内的疼痛调控机制受到抑制，使大脑皮层对疼痛信号的感知增强。Sun等[9]研究结果表明，术前焦虑还可诱导术后痛觉过敏的发生。本研究发现，虽然帕瑞昔布可减轻术前高焦虑患者术后急性期疼痛强度，但疼痛评分仍较高，并且术后24 h内舒芬太尼用量也未明显减少；使用曲马多的病例数比较，差异均无统计学意义。罗晶等[10]研究也发现术前高度焦虑会增加患者对术后疼痛的敏感性，同时也增加镇痛药物使用量。由于帕瑞昔布超前镇痛的患者术后疼痛仍较明显，而疼痛可加重患者术后焦虑，因此，两组患者术后24 h镇痛药物使用量无明显差异，可能是持续的疼痛不适引起的焦虑行为表现。

术前焦虑强度不仅与急性术后疼痛强度有关，与术后慢性疼痛的形成也有关[11]。此外，有研究[6]报道，治疗术前有焦虑的患者的术后疼痛更加困难。因此，对于该类患者需要从降低术前焦虑程度、优化镇痛治疗方案等方面联合处理。研究[12]报道，术前心理干预可降低术前焦虑水平。Lee等[13]研究发现，术前给择期行腰椎手术的患者讲解手术及麻醉等相关知识，可明显降低术前30 min和术后1 d的焦虑和疼痛评分。术前给予咪达唑仑和褪黑素等药物也可减轻术前焦虑[14]。另有研究[15]显示，术前、术后联合应用帕瑞昔布比术前单次使用可进一步减轻术后疼痛强度，并降低血浆应激激素水平。

综上所述，帕瑞昔布超前镇痛可减轻术前高焦虑患者术后4 h内的急性疼痛，但并不能缓解术后24 h时的疼痛，也不能减少术后24 h内镇痛药物用量。因此，术前有必要对患者的心理状况进行评估，对患者进行术前宣教及沟通，并合理应用镇痛药物或方法，降低术前高焦虑患者术后疼痛强度，提高术后恢复质量及患者满意度。