某三甲医院抑酸剂的使用情况分析

单媛媛，李 蒙，范 特，王茂义

(1.西安交通大学第一附属医院药学部，西安 710061；2.西安交通大学第一附属医院内分泌科，西安 710061)

H2受体拮抗剂(H2RAs)和质子泵抑制剂(PPIs)是抑酸药物。H2RAs主治胃溃疡、十二指肠溃疡等酸相关性疾病。PPIs主治胃溃疡、十二指肠溃疡、胃食管反流、手术吻合口溃疡和卓-艾综合征等酸相关性疾病[1-3]。近年来，在对酸相关性疾病及应激性溃疡预防的用药中，PPIs使用份额不断增大，逐渐取代了H2RAs。但随着PPIs的大量使用，不合理使用现象凸显。有报道，美国和加拿大27家医院57个重症监护室的580多例患者PPIs的使用率高达82%[4]，美国一家医院1年中内科住院患者中有62%使用PPIs，且绝大部分患者均是无指征用药[5]。为了解某三甲医院抑酸剂的使用情况，对该院2017年PPIs和H2RAs的使用数据进行了回顾性分析。

1 资料与方法

H2RAs和PPIs的数据资料来源于医院信息系统(HIS)，包括2017年1月～12月的抑酸剂药品名称、规格、数量、剂型和销售金额等。以药品消耗量、销售金额、限定日剂量(DDD)、用药频度(DDDs)和日均费用(DDC)等作为分析H2RAs和PPIs的评价指标。

药品DDD绝大多数通过WHO网站中最新的ATC/DDD Index 查出。不能检索DDD的参照《中华人民共和国药典·临床用药须知》(2015版)、《药物临床信息参考》和《新编药物学》(2017版)药品说明书中的平均日剂量来确定。DDDs=该药年销售总量÷该药的DDD，同一药品的不同剂型，需要分别计算DDDs后相加。DDC=某种药品年销售总额÷该药品的DDDs[6-8]。排序比值=销售金额排序÷DDDs排序[9-12]。

2 结果

2.1销售金额 该医院PPIs类药物包括埃索美拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和兰索拉唑5个品种，17个品规，而H2RAs只有西咪替丁和雷尼替丁2个品种5个品规[13]。全年抑酸剂销售金额达到5 700多万元，全部销售金额中99%以上是PPIs类药物。93%的口服抑酸剂是门诊患者使用的，99%的静脉用抑酸剂是住院患者或急诊患者在医院内使用的。见表1。

表12017年某医院抑酸剂销售情况及构成比

Tab.1 Consumption sum and constitution ratio of acid-suppressive drugs in 2017

分类门诊销售金额/万元(%)住院销售金额/万元(%)合计/万元PPIs口服630.96(92.99)47.53(7.01)678.50H2RAs口服0.44(95.65)0.02(4.35)0.46口服合计631.40(93.00)47.55(7.00)678.96PPIs注射8.36(0.24)4 818.00(99.83)4 826.36H2RAs注射0.02(2.33)0.88(97.67)0.90注射合计8.38(0.17)4 818.88(99.83)4 827.26PPIs+H2RAs合计639.78(11.62)4 866.43(88.38)5 506.22

2017年该院PPIs的销售金额排前3位的依次为兰索拉唑注射剂、泮托拉唑注射剂和雷贝拉唑注射剂。而H2RAs口服及静脉全年的销售金额仅为1.3万余元。见表2。

表22017年某医院各种抑酸剂的使用情况表

Tab.2 Application analysis of acid-suppressive drugs in 2017

药品名称全院销量/g金额/万元(%)金额排序DDDs(×103)DDDs排序DDC/元排序比值埃索美拉唑(口服)1 311.0873.82(1.25)965.55711.261.29埃索美拉唑(注射)1 018.24300.97(5.10)425.469118.230.44奥美拉唑(口服)6 366.92227.74(3.86)7318.3547.151.75奥美拉唑(注射)2 193.40179.28(3.04)8109.67616.351.33兰索拉唑(注射)10 323.332 917.91(49.46)1344.11384.800.33兰索拉唑(口服)13 642.77243.76(4.13)6454.7615.366.00雷贝拉唑(口服)483.4364.88(1.10)1024.171026.841.00雷贝拉唑(注射)572.02733.61(12.44)328.608256.500.38泮托拉唑(口服)15 736.68244.08(4.14)5393.4226.202.50泮托拉唑(注射)10 049.12911.91(15.46)2251.23536.300.40雷尼替丁 3 289.500.31(0.01)1210.97110.281.09西米替丁(口服) 3 986.600.16(0.00)134.98120.321.08西米替丁(注射) 2 978.400.92(0.02)113.72132.470.85

2.2DDDs与DDC 由表2可知，除了雷贝拉唑外，其余药物的口服制剂的DDDs均大于注射制剂的DDDs。兰索拉唑最高，表明临床对兰索拉唑的使用频度最高，对该药的选择倾向性最大，其次临床用药频度较高的是泮托拉唑和奥美拉唑。

H2RAs注射剂和口服制剂DDC普遍较低，PPIs的DDC值普遍较高，特别是PPIs注射剂[14]。PPIs注射剂中最高的是雷贝拉唑，其次是埃索美拉唑，最低的是奥美拉唑。口服PPIs的DDC排序前3位为雷贝拉唑、埃索美拉唑和奥美拉唑，最低的是兰索拉唑。

2.3PPIs各品种排序比值 H2RAs类药物的序号比值，不论是口服制剂或注射剂均接近1，表明该类药物的社会效应和经济效应较好[15]。而PPIs类药物中，埃索美拉唑口服制剂和雷贝拉唑口服制剂接近1，注射剂中仅奥美拉唑注射剂比值接近1。其他PPIs注射剂的比值均小于1，尤其是兰索拉唑和雷贝拉唑的比值均在0.4以下，表明社会效应及经济效应较差[16]。

3 讨论

3.1PPIs与H2RAs的比较 H2RAs能选择性地阻断壁细胞膜上的H2受体，减少胃酸的分泌，还可部分地阻断组胺、五肽胃泌素、拟胆碱药和刺激迷走神经等所致的胃酸分泌[17]。抑制胃酸分泌的能力以西咪替丁最弱，法莫替丁最强[18]。研究证实，H2RAs是安全药物，严重不良反应发生率低，且价格便宜[19]。PPIs是通过阻断胃酸形成的最终步骤H+/K+-ATP酶释放H+和Cl-形成胃酸，比H2RAs抑酸作用更强、更持久[20]。目前抑酸剂在临床上最广泛的应用是用于应激性溃疡的预防和消化系统疾病，这两类药物之间疗效区别小[6-7]。除了西咪替丁是第一代的H2RAs，不良反应较多外，法莫替丁、雷尼替丁和各种PPIs不良反应发生率均很低。

该院2017年H2RAs和PPIs的数据表明，H2RAs的品种及剂型少，销量及使用人数也非常少。PPIs的品种和制剂较全，且销量多。PPIs的价格明显高于H2RAs，提示该院这两类药物的使用不合理。抑酸剂并不是抑酸作用越大越好，也需要根据患者的疾病情况来分析。以上消化道出血为例，胃内pH值>4，止血药即可发挥作用，所以对上消化道出血的患者来说抑酸作用越强，持续时间越长，疗效越好。但对反流性食管炎、消化性溃疡，特别是应激性溃疡的预防用药来说，H2RAs对酸的抑制作用足以用于治疗或预防疾病[9-12]。研究表明，对胃酸的过度抑制可导致胃内pH值升高，胃内一些细菌繁殖，导致肺部感染、肠道感染的概率增加[13-15]。最新的Meta分析也表明，这两类药在SUP及消化道出血的治疗上差别不大，总之，PPIs比H2RAs在疗效上无优势，且PPIs价格较高。

3.2口服PPIs与注射PPIs的比较 口服的抑酸剂品种的生物利用度较高，埃索美拉唑和兰索拉唑口服制剂生物利用度大于85%，泮托拉唑口服制剂的生物利用度约为77%，见表3，所以口服PPIs的给药剂量和静脉给药剂量几乎相同。对于一些需要快速、高效抑酸治疗的急症，如上消化道出血、反流性食管炎等不适用于口服给药，可考虑静脉给药。对一些慢性的消化系统疾病、大部分应激性溃疡的预防给药，应考虑口服给予PPIs类药物。

3.3各类型PPIs之间药代动力学参数的比较 见表3。

表3各类PPIs之间药代动力学参数的比较

Tab.3 Comparison of the pharmacokinetics/pharmacodynamics of various PPIs

参数奥美拉唑兰索拉唑泮托拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑血浆半衰期/h0.5^1.01.51.0^1.91^21.2达峰时间/h0.5^3.51.71.1^3.12^51.6生物利用度/%单次40,连续70857752单次64,连续90Cmax/mg·L-10.22^1.0160.75^1.151.1^1.30.42-食物的影响延迟吸收总量无影响延迟吸收总量无影响无影响无影响减少蛋白结合率/%95979896.397主要代谢途径CYP2C19CYP3A4CYP2C19CYP3A4(N/A)CYP3A4代谢比率R87%,S40%R56.6%,S81%(N/A)CYP2C19(N/A)57%次要代谢途径CYP3A4CYP2C19CYP3A4非酶途径CYP2C19代谢比率R12.5%,S57%R40.4%,S13%(N/A)(N/A)40%肾清除率/%7714^2371^809080

注：-表示没有查到埃索美拉唑Cmax的数据。

由表3可知，兰索拉唑和其他PPIs相比无明显优势。但该药的销售金额占一半以上。该院使用的PPIs以第一代PPIs为主(奥美拉唑、兰索拉唑和泮托拉唑3种)。第一代PPIs类药物起效较慢，经过肝药酶代谢，患者个体差异较大，有明显的药物相互作用，且会出现夜间酸突破现象。雷贝拉唑和埃索美拉唑是第二代PPIs，起效快，肝药酶对其代谢影响小，药物相互作用较小；从药代动力学及药效学上考虑，兰索拉唑无优势。从价格上分析，兰索拉唑注射剂的DDC(84.3元)远高于另外2个品种(奥美拉唑16.35元，泮托拉唑34.3元)。该院大量使用兰索拉唑，增加了患者的经济负担，也不利于用药安全。

4 小结

PPIs在临床上有着举足轻重的作用，但目前该类药物普遍存在滥用现象。PPIs过度使用可能会造成一系列的安全问题。既有药物本身的不良反应，也有对酸的长期、过度抑制出现的钙、维生素吸收减少，导致骨折、贫血等疾病的增加，甚至有报道增加了感染率[21]。建议应加大对PPIs的监管，保证PPIs类药物的合理使用。