定点医疗机构医保拒付原因及对策探析

（北京市海淀医院医疗保险办公室 北京 100080）

随着我国医疗保险制度的深化改革和发展，参保人群全覆盖，医疗保险目录范围扩大，医疗保险待遇水平不断提高，医疗费用也不断快速增长。与此同时，由于医疗保险定点医疗机构在药品使用、仪器设备使用、诊疗技术应用中存在医疗行为不规范等多方面原因，产生了大量的医保拒付现象。这不仅给医院造成了经济上的损失，也损害了医院形象。因此，如何在医保总额预算管理前提下，规范医院医疗行为，合理使用医保基金，减少或避免医保拒付，已成为医保定点医疗机构医保管理工作的重中之重。本文以北京市某三级医院2015年-2017年三年医保拒付情况为例，对医院医保拒付现状、原因进行分析，据此提出减少或避免医保拒付的措施。

1 北京市某三级医院医保拒付基本情况

1.1 总体情况

2015年至2017年，北京市某三级医院医保基金支付总额为1062131423元，拒付金额490600元，拒付率0.04%，总拒付率不高（见表1）。该院三年医保基金支付金额逐年增长，而医保拒付金额呈逐年下降趋势（见图1、图2）。

1.2 门诊与住院医保拒付金额分布

三年来，该院医保基金门诊拒付金额270000元，占比55.03%；住院医保拒付金额220600元，占比44.97%（见表2）。全院医保拒付总金额呈逐年小幅下降，其中，门诊医保拒付金额逐年上升，住院医保拒付金额逐年下降（见图3）。三年平均医保拒付率0.04%，其中门诊医保拒付率基本持平或略有上升，住院医保拒付率呈逐年下降态势（见图4）。

1.3 医保基金拒付项目分布

对该院医保基金拒付数据分析，剔除部分无效数据后可以发现，医保基金拒付主要发生在6类医疗项目上。其中，药品占比最大，材料其次，其他项目第三（见表3、图5）。

2 医保拒付原因分析

对北京市某三级医院三年医保基金拒付的实际情况进行分析，发现造成拒付的情况有十几种之多（见图6）。其中，药品不规范使用产生的拒付最多，其次为超医保支付范围产生的拒付，再次为其他一些因素导致的拒付。下面从五大方面对这些原因进行具体分析。

2.1 药品医保拒付

2.1.1 超医保适应症用药。医生对药品医保适应症不熟悉，或开药时未认真查看医生站医保适应症提示，或由于就诊患者较多，看到超医保适应症弹出提示框就直接关掉了，造成疾病诊断与医保适应症不符。如“利伐沙班片”医保适应症为：（1）华法林治疗控制不良或出血高危的非瓣膜性房颤患者；（2）限下肢关节置换术后。但医生却用于下肢静脉血栓的患者。又如“冻干静注入免疫球蛋白（pH4）”医保适应症为限儿童重度病毒感染，而一些医生用于成人患者。再如“人血白蛋白”医保适应症：（1）抢救、重症；（2）肝硬化腹水或胸水患者、癌症腹水或胸水患者白蛋白低于30g/L；（3）需维持较高胶体渗透压的大手术，限60g/L。医生用于化验指标白蛋白28.4g/L，无肝硬化腹水或胸水、癌症腹水或胸水的患者。

表1 某医院2015年-2017年医保拒付金额情况表（单位：元）

图1 某医院2015年-2017年医保基金支付情况

图2 某医院2015年-2017年医保基金拒付情况

表2 某医院2015年-2017年门诊与住院医保拒付金额情况表（单位：元）

图3 某医院2015年-2017年医保基金拒付走势图

图4 某医院2015年-2017年医保基金拒付率走势图

表3 某医院2015年－2017年医保基金拒付项目分布情况表

图5 某医院2015年-2017年医保基金拒付项目分布图

图6 某医院2015年-2017年医保基金拒付原因分布图

2.1.2 超说明书用药。医生未熟练掌握药品用法、用量、疗程及用药途径等，也没在医生站查看药品说明书，造成就诊疾病诊断与说明书适应症不符，超量及改变用药途径使用等情况。如“沙利度胺片”说明书适应症为用于控制瘤型麻风反应症，而医生用于“类风湿关节炎”的患者。又如“氯化钠注射液”说明书用药途径为：（1）静脉注射；（2）肌肉注射；（3）皮下注射。而医生用于为患者进行雾化吸入。

2.1.3 单次开药超量及重复用药。根据开药量相关规定，急性病不得超过3日用量，慢性病不得超过7日用量，行动不便的患者不得超过2周用量，十种慢性病不超过1个月用量。例如，医生诊断“急性上呼吸道感染”开具7天用量，超量部分医保拒付。再如，患者同一天在13时24分到儿科门诊就诊，医生诊断“呼吸道感染”，开具“小儿豉翘清热颗粒”7天量。晚上20时59分又就诊儿科急诊，医生开具相同药品3天量，重复开药医保拒付。

2.2 超医保支付范围拒付

2.2.1 超医保支付范围诊疗未签署自费。例如，“半导体激光照射（〉500mw）”用于皮肤肿胀或炎症的理疗，实际须同时符合：（1）定点医疗机构使用的半导体激光仪器设备的输出功率能够大于500mw；（2）操作中半导体激光实际使用功率大于500mw；（3）使用半导体激光进行组织切割、光凝止血、热凝固这三个条件，医保基金方可支付。但一些医生由于对诊疗医保支付标准掌握欠佳，认为凡有效诊治医保均可支付。

2.2.2 诊断“健康查体”“屈光不正”“高度近视”“不孕不育”应属自费。但医生由于对医保政策不了解，认为只要来医院看病都应属于疾病诊治范畴。还有部分医生在医生站忘记按自费处理，或点击自费按钮未操作成功等造成医保拒付。

2.2.3 因交通事故或者其他责任事故造成伤害的；因本人吸毒、打架斗殴或者其他违法行为造成伤害的；因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的。上述情况所发生的医疗费用都应为自费，由于有些患者来院时，本人或家属故意隐瞒受伤经过，告知医生是不慎自行受伤，医生难以界定真正的受伤原因，未按自费处理，造成医保拒付。

2.2.4 因中枢神经系统疾病及损伤，自发病后超过6个月的物理、康复治疗费用；其他疾病自发病后超过3个月的物理、康复治疗费用；超过规定时限发生的物理、康复治疗费用应为自费。医生未按自费处理造成医保拒付。

2.3 超医保限报范围及超险种使用拒付

2.3.1 某些诊疗项目医保支付标准规定了限报天数、限报医院、限报次数。例如，“日常生活活动能力评定”每14天限报一人次，住院14天申报2次费用，超出限报部分医保拒付。“降钙素原检测”限A类定点医疗机构使用，非A类定点医疗机构使用则医保拒付。“B型钠酸肽”医保支付标准：（1）心衰的诊断、鉴别诊断，每天仅支付一次；（2）评估心衰的严重程度及预后。住院天数2天，科室进行4次检验，超医保限报范围2次，医保基金不予支付。

2.3.2 产前检查、分娩、计划生育的医疗费用不得进行医保结算，根据政策应按生育保险申报费用。医院应按全额自费结算，之后患者持相关票据按生育费用手工报销。但由于医生忘记在医生站按自费处理，还有基于一些是疾病和生育交叉的情况，例如做计划生育手术同时需要妇科炎症治疗，医生难以区分处理，造成超险种申报，医保拒付。

2.3.3 职工因工作遭受事故伤害或者患职业病，持社保卡和工伤证到医院就医，医生对工伤认定疾病进行诊治，所发生的医疗费用应由工伤基金支付，但治疗申报费用与工伤认定疾病不相符。例如，工伤认定诊断“左桡骨骨折”，而住院期间收取“脑循环功能治疗”，造成超险种申报予以拒付。

2.4 违反收费规定拒付

2.4.1 医生对某些物价政策未能熟练掌握。例如，“自粘加压绷带”物价规定创伤骨科石膏制作时，绷带可另收费，医生用于介入治疗后加压包扎造成拒付。物价政策规定“特级护理”不得与“专项护理”同时收取，科室将“气管切开护理”与“特级护理”同时收取，违反物价收费规定，导致医保拒付。

2.4.2 医生或护士错误录入、误操作多计费，造成医保拒付。例如，“空气压缩泵雾化吸入(六岁以下儿童)”“肌肉注射(六岁以下儿童)”物价政策规定：六岁以下（不包括六岁）儿童，可以加收不超过30%，科室用于六岁以上儿童，错误录入多计费，医保拒付。

2.4.3 申报数量与实际不符，多收费。例如，收取“特殊穴位针刺”“特殊手法针刺”“腕踝针治疗”各20次，理疗记录单记录均为19次，缺少1次记录，医保拒付。

2.4.4 报告记录单未及时归档或报告缺失。例如，手术中送病理检查，患者在院期间病理报告未出结果，出院后病理报告未及时入病历，造成报告缺失。

2.5 重复化验拒付

2.5.1 患者住院期间，医院对其进行的肝炎、艾滋病、梅毒等抗原及抗体检测发生的医疗费用，医保基金最多支付一次检测费用（检测结果异常除外），如果连续住院检测2次，医保则拒付1次费用。

2.5.2 患者住院期间，医生多次开具化验“糖化血红蛋白”，此项化验是反映糖尿病患者2周至1个月的血糖控制情况，多次化验存在过度医疗，多化验次数医保拒付

2.5.3 医生开具的2个化验组合项目，其中有个别项目重叠，重复的正常结果医保拒付。

3 改进措施

该院2015年-2017年医保拒付率虽然不算很高，但拒付金额数值不小。根据前文对拒付项目与拒付原因的具体分析，本文从医保管理角度提出以下措施，以进一步减少或避免医保拒付发生。

3.1 加强医保与物价政策宣传培训，预防医保拒付

医生对于医保、物价政策的理解正确与否，是确保各项政策贯彻到位的重要前提。抓住政策宣传培训不放松，是贯彻医保管理的法宝。

3.1.1 狠抓新入职员工岗前培训。组织新入职医生进行医保、物价政策培训，对医保政策、管理规定进行详细解读，对医保常见拒付问题等进行案例分析，培训后进行考试，考试合格者方可上岗，这是提升新职工医保政策水平的有效办法。

3.1.2 编制《医保政策实用手册》口袋书，对医保政策进行图文并茂、通俗易懂的解读，成为医生的“案头工具书”，为其随时查阅医保政策提供方便。

3.1.3 对医保拒付问题多的科室或个人进行重点专项培训。

3.2 用好信息系统医保预警功能是控制拒付源头的重要环节

利用信息系统的强大功能，将医保、物价政策寓于信息系统，设置医保预警提示功能，可大大减少不合规医疗行为，从源头上控制拒付。

3.2.1 医生站设置医保适应症提示。医生在开处方时遇到有医保适应症的药品，信息系统会自动提示，医生确认是否为适应症用药，如选择是适应症用药，将按医保结算，非适应症用药，将按自费结算。开具重复检查或检验，系统也有提示，避免多收费。

3.2.2 医生站设置查看药品说明书功能。医生在开处方时可以随时查看说明书适应症、用法用量，防止超说明书适应症、用法用量的情况发生，减少拒付。

3.2.3 医生站用身份、险种用红色字体醒目标记，便于医生查看，按开药量规定做好系统控制，未服用完提前开药、重复用药的情况系统拦截不能开出。

3.3 建立有效的医保沟通机制是减少拒付的重要举措

3.3.1 医院与医保中心对拒付问题，要进行及时有效沟通。对不合理医保拒付提出申诉，提供检查化验报告、病历记录、医嘱、手术志等证明合理使用的有效依据，减少不合理拒付，挽回医院拒付损失。

3.3.2 医保办与临床科室之间，通过数据分析，找出导致拒付的重点项目、重点科室、重点人员，对原因进行细化分析，根据分析结果，每月下发拒付问题汇总。通过有效沟通，听取科室主任、护士长的建议和意见，共同制定整改措施并监督落实情况。

3.4 规范和公开诊疗自费项目是减少医保拒付的重要措施

规范签署自费协议书，是维护患者知情权的重要形式，同时也对减少不合规医疗行为，减少医保拒付起到了重要作用。医生要根据病情因病施治，合理检查、合理治疗、合理收费。用药和诊疗前应详细告知患者诊疗方案、使用药品耗材的名称，价格、自付比例，规范签署自费协议书。

3.5 强化医保政策执行监督检查是减少医保拒付的重要抓手

加强对医保政策落实情况的监督检查，是确保各项医保政策落地的重要抓手，也是实现医保闭环管理的重要环节和推动医保合规的重要抓手。

3.5.1 加强环节病历检查，防范于未然。医保办实行分科到人，形成“一对一”管理模式，对分管科室定期进行环节病历抽查、审核，发现不合理用药、检查、治疗、医用材料使用等情况，及时与科室沟通，及时纠正。

3.5.2 加强门诊合规检查。主要检查是否针对适应症用药，诊断与用药是否相符，用法用量是否符合药品说明书，诊疗是否符合物价收费规定等情况，将问题反馈给开单医生，预防不合理情况再次出现。

3.5.3 调动科室兼职物价员的积极性，出院前认真核对收费情况，每月按时提交物价自查报告，确保合理准确收费。

3.6 建立健全奖惩制度是减少医保拒付的重要激励手段

减少医保拒付，要采取必要的激励手段，建立奖优罚劣、赏罚分明的管理制度，调动全体职工的积极性，挖掘减少拒付的巨大潜力。

3.6.1 对超适应症用药、超医保适用范围诊疗、超范围使用耗材、违反物价收费规定等情况发生的拒付，依据医保拒付管理办法，对开单医生个人或科室进行扣罚，承担拒付医疗费用。

3.6.2 对医保政策落实好，拒付金额少，拒付率和重复拒付率低的科室，根据考核分值进行医保奖励。

4 结论

医保拒付不仅涉及医保定点医疗机构自身的发展，而且事关和谐病患关系的建立和医疗服务水平的提升，要将其作为定点医疗机构工作的重中之重。由于医保管理涉及医疗、护理、物价、药剂、采购、病案、信息、财务等多个科室，需要齐抓共管形成全院合力。要通过加强政策宣传培训，落实监督检查，建立有效的奖惩制度，依托信息化建设，做到“事前预防、事中控制、事后分析”，不断规范医疗行为，确保基金合理使用，防止浪费，才能更有效减少医保拒付，进而实现医、患、保三方共赢。