系统性红斑狼疮合并开角型青光眼1例临床分析及文献复习

韩平阳，鄢巨振

(杭州师范大学附属医院 肾病风湿免疫科，浙江 杭州 310015)

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)为一临床常见多系统受累自身免疫性疾病，好发于育龄期女性，发病机制与多种自身抗体形成相关。糖皮质激素(glucocorticoid,GC)为治疗SLE的基础用药，根据SLE疾病活动度及不同器官受累，GC剂量及维持时间有所不同[1]。长期使用GC相关副反应已被临床医师所认识，包括骨质疏松、向心性肥胖、类固醇糖尿病、白内障等[2]。GC所致青光眼虽然已被认识，但仍未被临床医生所重视[3]。本文报道1例SLE患者在GC治疗 4年后，出现双眼继发性开角型青光眼，因眼压升高未及时发现导致双眼不可逆视野缺损和视神经萎缩、丢失。

1 病例资料

35岁女性，因“确诊SLE 4年，自觉左眼鼻侧视野缺损2天”入院。患者4年前因镜下血尿就诊，当时实验室检查：ANA(+)(1∶100稀释)，U1RNP抗体(+)，Sm抗体(+)，SS-A抗体(+)，SS-B抗体(+)；抗心磷脂抗体(-)；直接抗人球蛋白试验(+)；血红蛋白101 g/L；血沉65 mm/h；超敏C反应蛋白(-)；血生化：球蛋白55.5 g/L↑，白蛋白正常；免疫球蛋白G 39.6 g/L↑，免疫球蛋白E 151 IU/mL↑，补体C3 0.37 g/L↓，补体C4 0.05 g/L↓。胸部CT：双肺散在肺大泡；B超：浅表多发淋巴结肿大，脾肿大。眼科检查：双侧眼压正常(右眼14.3 mmHg、左眼14 mmHg)；曲光度数：右眼-5.00、散光-1.50，左眼：-4.50，散光-2.75；视野检查双眼均正常。诊断SLE、继发性干燥综合征，患者长期服用强的松5 mg/d联合羟氯喹0.1 g/d治疗。2年前因剧烈腹痛，诊断SLE并发急性肠系膜血管炎，GC加量至甲强龙40 mg/d静滴，联合来氟米特口服；症状缓解后GC逐渐减量，15个月前减量至强的松15 mg/d口服维持至此次入院；羟氯喹加量至0.4 g/d口服、未减量。半年前开始出现双眼发红、疼痛，间断头痛，抗生素眼药水滴眼治疗，未监测眼压。2天前自觉左眼鼻侧暗区，当地医院测眼压：左眼59.0 mmHg、右眼51.5 mmHg，视野检查提示双眼视野缺损，诊断“药物性青光眼”，考虑羟氯喹所致可能性大，当日停用，同时予“布林佐胺+卡替洛尔+拉坦前列素”滴眼液降眼压治疗。第2日来我院眼科复查眼压：左眼28.3 mmHg、右眼24.5 mmHg；屈光度数：左眼：-7.00、散光-2.25×168，右眼-6.75、散光-2.75×166；视野检查左眼下1/2象限、右眼上1/4象限视野缺损；OCT检查双眼黄斑厚度无明显异常，周围神经视网膜厚度(RNFL)显著下降，左眼为甚，提示视神经严重萎缩；前房镜检查提示为开角型。眼科诊断：双眼开角型青光眼，建议继续原眼药水滴眼。追问病史，患者16岁开始近视，无青光眼家族史。结合患者长期服用GC及眼科检查，诊断为GC继发开角型青光眼。

2 讨论

本文报道1例SLE患者，服用强的松>10 mg/d、持续2年以上，并发开角型青光眼，眼科医生根据高眼压导致视神经因缺血而丢失程度，推测其眼压升高至少达半年以上。遗憾的是患者半年余来眼部症状虽多次向风湿科医师反应，但均未引起重视。文献报道[4]使用>7.5 mg/d的强的松或等效物、持续1年以上风湿病患者，开角性青光眼的发生率为19%，7.5 mg/d者发生率为3%；若早期及时发现并停用或减量使用GC，眼压可于2～4周内降至正常，眼压过高时可给予降眼压药物滴眼。Brock-Utne等[5]报道1例28岁女性SLE患者服用强的松5～30 mg/d，4年后出现开角型青光眼，给予毛果芸香碱液滴眼并行左眼手术，后眼压恢复正常。Zhang等[6]报道4例22～29岁SLE患者服用强的松>10 mg/d，持续3～10年后出现开角型青光眼，4例患者均有近视；基础眼压28～60 mmHg (平均46.5±11.1 mmHg)，使用最大局部和全身抗青光眼药物，眼压仍不能控制，均行小梁切除术辅助巩膜下丝裂霉素C治疗后眼压明显下降，随访过程中眼压控制在2.50±1.77 mmHg。

SLE本身及羟氯喹均可并发眼部病变。文献报道SLE高度活动时可引起狼疮性脉络膜炎[7]，脉络膜渗出导致闭角型青光眼，给予激素及免疫抑制剂控制狼疮活动后，眼部并发症可随之缓解。本例患者入院评估SLE病情处于稳定期，无明显活动性表现，且眼科检查提示开角型青光眼，不考虑SLE活动所致。羟氯喹所致眼部损害主要是由于药物本身毒性作用损害视网膜感光细胞，出现视网膜色素上皮层的破坏[8]，患者早期症状为视力下降、中心或旁中心视物遮挡，晚期可有视物变形与色觉改变；多数文献报告显示视网膜损伤均发生于黄斑区或中心凹旁[9]。2010年欧洲抗风湿病联盟(EULAR)指南推荐[2]：SLE患者使用抗疟药治疗引起的视网膜病变的发生率不高(0.5%)，危险因素包括：年龄60岁以上、存在黄斑变性、视网膜萎缩、肥胖、肝肾功能不全、治疗时间大于5年、羟氯喹日剂量在6.5 mg/kg以上或者氯喹日剂量在3 mg/kg以上。本例患者2013年初诊时，评估均无上述危险因素，当时眼科检查提示双侧眼压及视野均正常；此次发病眼科OCT检查提示双眼黄斑中心凹区正常，视网膜损害主要发生在中心凹周边区域，与羟氯喹片所致眼底损害表现不符。查阅相关文献，最终考虑患者开角型青光眼与系统使用GC相关。

多项指南[2,10-11]提示GC所致眼部并发症主要为白内障和青光眼，使用GC治疗前需评估患者危险因素，进行基线眼部检查。GC继发开角型青光眼的高危因素包括[4,12]：存在开角型青光眼，糖尿病，高度近视，一级亲属有原发性开角型青光眼。已经存在青光眼的患者尤其敏感，46%～92%开角型青光眼和65%闭角型青光眼患者将会因暴露于GC而加重。本例患者有长期近视，5年前开始使用GC前双眼屈光度数已明显升高，属于存在高危因素患者，但当时未引起重视。

多种途径的GC用药均可引起青光眼[12]，包括系统性(口服和静脉)、局部(眼和皮肤)、注射(眼周和皮下)、吸入和鼻部用药。其引起眼压升高的可能机制为：小梁网细胞含有高浓度的GC特异性受体，被认为在GC诱导高眼压中发挥作用。GC可能进入小梁网细胞并激活这些受体，因而改变小梁网细胞基因的表达。这些改变可引起细胞外基质的改变，这些无定形颗粒样物质在巩膜静脉窦内皮下聚集，使小梁网增厚、小梁网内空间减少，导致房水流出减少、眼压升高。

GC所致眼部损害虽已有多项指南指出，但尚未被临床医师所重视。Carli等[3]的研究显示：接受GC治疗的170例SLE患者，平均随访时间11.5年中，20%患者从未接受过眼部检查，余80%患者接受眼部检查平均时间为6.25年；仅有33%的患者在接受治疗1年内进行过眼部检查；其中白内障发病率为39%，青光眼发病率为3%。Han等[13]研究也显示在使用GC治疗(强的松>7.5 mg/d×6 months=1350 mg)的37例患者中，风湿科医师仅推荐了37.8 %的患者接受眼部检查，其中6例有青光眼家族史的患者均未接受过眼部检查。

综上所述，风湿科医师应重视GC诱导的眼部并发症，使用GC前进行基线眼部检查包括眼压测量、白内障检查等。对有并发青光眼高危因素患者需权衡GC使用利弊，同时定期眼科复诊。