基于循证的临床护理路径在老年心血管疾病患者中的应用

王建凤，谢 波，周 庆，钟玉英，钟瑞英

(湖州市中心医院 重症医学科，浙江 湖州 313000)

作为一种新型的住院护理模式，临床护理路径(clinical nursing pathway，CNP)以临床路径为基础，加强对病人的系统化护理，以时间为纵轴，以一系列护理行为为横轴制定护理工作流程表，是一种符合成本—效益规律的“管理式照顾”新模式[1]。循证护理是护理人员在计划护理活动过程中，审慎明确地将科研结论与临床经验、患者愿望相结合，获取证据并作为临床护理决策依据的过程。随着社会的进展，老年人群心血管疾病的发病率及住院率逐年上升，加重了患者及家庭的负担，本研究将循证护理应用到老年心血管疾病患者的临床护理路径中，利用循证护理的实证优势，发现研究对象中存在的问题，优化临床护理路径。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2016年11月—2017年3月于湖州市中心医院治疗的年龄≥60 周岁心血管疾病患者76 例，符合心血管疾病诊断标准[2]。排除标准：心功能严重受损(NYHA心功能分级Ⅲ、Ⅳ级)患者，肝肾功能严重受损患者，有出血倾向患者，肿瘤患者，老年痴呆患者。按随机数字表法选取2016年11月—2017年1月的38 例心血管疾病患者为对照组，接受传统护理模式；选取2017年2月—3月的38例心血管疾病患者为观察组，接受基于循证的CNP护理。对照组男27 例，女11 例；年龄60～91 岁，平均70.83±15.36 岁；高血压13 例，肺源性心脏病2 例，冠心病17 例，冠心病合并高血压3 例，先天性心脏病1 例，风湿性心脏病2 例；大专及以上7 例，初中13 例，小学11 例，文盲7 例。观察组男24例，女14例；年龄 60～89 岁，平均70.25±12.26 岁；高血压12例，肺源性心脏病1例，冠心病17例，冠心病合并高血压5例，先天性心脏病1例，风湿性心脏病2例；大专及以上4例，初中11例，小学9例，文盲14例。两组患者在年龄、性别、疾病构成、文化程度等基线水平上差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经湖州市中心医院伦理委员会批准，所选患者均签署知情同意书。

1.2 CNP护理

1.2.1 临床护理路径培训 成立临床护理路径小组：研究人员1名，负责在组内介绍CNP的主要内容和价值，循证护理的临床应用现状、主要的实施方法、流程以及实施中的注意事项等，明确内部分工，协调合作；心理咨询师和营养师各1名，主要负责本研究中心理护理和饮食护理；2名住院医师，主要负责配合制定临床路径；责任组组长及责任护士主要负责实施；科室主任、护士长主要负责监督。

1.2.2 提出循证问题并寻找证据支持 经过临床路径小组小组讨论，由研究人员提出循证问题，主要包括以下问题：①老年心血管疾病患者健康认知水平较低；②老年心血管疾病患者的再入院率较高；③老年心血管疾病患者入院后容易产生焦虑、抑郁等负性情绪；④老年心血管疾病患者睡眠质量较低。根据循证问题，确定文献检索词。中文关键词：心血管疾病AND临床护理路径，心血管疾病AND睡眠质量，循证护理AND心血管疾病，老年心血管疾病AND负性情绪；英文关键词：cardiovascular disease AND clinical nursing pathway，cardiovascular disease AND sleep quality，evidence-based nursing AND cardiovascular disease, elderly cardiovascular disease AND negative emotion。检索Joanna Briggs Institute(JBI), Cochrane Library, Springer-link, Pubmed医学文献检索服务系统, BioMed Central, EBSCO Information Services, Trip-datebase, PQDT, 中国知网(CNKI)，Medline，读秀学术搜素，维普数据库，万方数据知识服务平台等数据库，寻找证据支持，筛选出有效的证据作为护理指导。

1.2.3 构建CNP表格 在循证基础上，以住院时间为纵轴，与医疗相匹配的护理诊疗为横轴，构建CNP表格。住院第1天：评估一般健康资料，签署CNP知情同意书；完成入院护理评估及入院介绍；执行常规心血管疾病护理，评价心功能。第2天：执行各项医嘱；评估患者自我感觉、心理状况及睡眠形态；评估疾病相关危险因素，区别不可控因素和可控因素；了解患者对疾病的认识程度，进行心理疏导，指导放松训练。第3～4天：有针对性地向患者及家属讲解疾病的相关知识；护理指导包括翻身指导、皮肤护理、口腔护理、饮食指导、不良生活习惯纠正、心理压力疏导、放松训练指导。第5～6天：评估患者一般状况以及疾病认知情况，评估治疗效果、不良反应及并发症情况，评估检查结果等。第7天：向患者及家属讲解遵医嘱服药的重要性，心血管疾病药物治疗的不良反应和治疗效果；出院当天向患者及家属讲解出院后家庭护理的注意事项和定期复诊的重要性。

1.2.4 实施CNP 将制定好的CNP表格发给入院的患者及其家属，并由责任护士讲解CNP的优点和注意事项。按CNP表格的流程执行各项护理操作，责任护士对当天临床路径的执行情况进行记录和签名，如有变异需记录变异的时间，由研究人员根据变异的原因对路径表进行修正，护士长作为监督人员进行签名。

1.3 评价指标 ①比较患者住院情况；②采用Eriksen编制的满意度量表评价患者的满意度，采用0～10分进行评分，分数越高表明患者满意程度越高，该量表重测信度为0.98，内部一致性系数为0.95；③采用匹兹堡睡眠质量指数(PQSI)量表评价患者的睡眠质量，PQSI总分≤5分为睡眠质量良好，总分>5分为睡眠质量不佳。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件处理数据，计数资料比较采用χ2检验；计量资料组间进行方差齐性检验，方差齐采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 住院天数和费用比较 观察组住院天数(5.55±2.69 d)少于对照组(7.73±2.79 d)，差异具有统计学意义(t=3.451，P=0.035)；观察组住院费用(9820.99±692.18 元)低于对照组(16 112.92±772.29 元)，差异具有统计学意义(t=2.540，P=0.012)。

2.2 满意度以及睡眠质量比较 观察组的满意度得分(7.18±1.52 分)高于对照组(3.32±1.23 分)，差异有统计学意义(t=12.187，P=0.015)；观察组睡眠质量得分(3.82±1.06 分)低于对照组(10.00±2.36 分)，差异有统计学意义(t=14.732，P=0.007)。

3 讨论

通过提出临床问题、确定检索词、检索最佳证据，在循证的基础上为患者提供个性化、规范化的护理，使构建的临床护理路径更有科学依据。国外研究表明[3-4]，老年人心血管疾病(cardiovascular disease, CVD)知识知晓水平与心血管风险水平呈负相关，曾颖[5]的研究表明，老年人对CVD认知水平较低，健康认知能力过低会导致入院后焦虑和抑郁的加重，而抑郁和焦虑会进一步地加重心血管疾病的恶化。本研究通过CNP成员对患者的健康指导，提高了患者对自我的照护管理水平，促进了护患沟通；同时，该模式使护理工作进一步程序化、规范化。结果显示，与对照组的传统护理模式相比，临床护理路径的实施能够降低老年心血管疾病患者的平均住院

费用，减少平均住院天数，降低患者及家属的负担；能有效提升患者的满意度，促进患者的睡眠质量，与以往的研究结果一致[6-7]。

综上，基于循证的临床护理路径在老年心血管疾病患者中的应用能降低患者的住院天数和费用，提高患者的满意率和睡眠质量。本研究的样本量相对较少，后续临床护理路径的实施可进行多中心、大样本量的研究，以制定出更适合临床使用的有效便捷的路径表。