预防冠心病— 糖尿病患者的头等大事

□北京安贞医院心脏外科副主任医师 贡 鸣

“糖尿病不可怕，可怕的是糖尿病引起的各种并发症”——几乎的所有糖尿病患者都听说过这样一句话。而在糖尿病引起的各种并发症中，70%为心血管疾病，尤以冠心病最多见。早在1999年，美国心脏学会就明确指出“糖尿病是心血管病”的观念，糖尿病患者罹患冠心病是非糖尿病病人的2～4倍；发生冠心病的年龄，1型糖尿病可早至30岁，2型糖尿病则为50岁左右；无心肌梗死史的糖尿病患者8～10年发生心肌梗死的危险高达20%。因此，糖尿病患者对冠心病的预防尤为重要。

为什么糖尿病患者易患冠心病呢？糖尿病患者在胰岛素水平调节变化过程中，会逐渐出现胰岛素敏感性减低，即胰岛素抵抗。而功能正常的胰岛β细胞代偿性地增加胰岛素的分泌，以克服组织的胰岛素抵抗，结果造成代偿性高胰岛素血症。高胰岛素血症和胰岛素抵抗可使糖尿病患者体内脂质代谢紊乱、高密度脂蛋白降低，而高密度脂蛋白降低可引起或加重动脉硬化，从而引发冠心病。需要特别提醒的是，在动脉粥样硬化及斑块的形成中，高血糖的直接作用是对血管内皮的损伤，从而为脂肪的沉积提供了更多的机会，因此在糖尿病的治疗中仅仅将血糖控制好是远远不够的，一定要注意对血脂的控制。

那么，糖尿病患者该如何预防冠心病呢？主要从生活方式干预和药物干预入手——

1.坚持合适强度的有氧运动。糖尿病患者对长时间的运动容易感到身体不适，易于放弃，因此，运动应选择舒适强度的有氧运动，并以不断适应为好，不能盲目运动，应有所限制。轻度运动包括散步、购物、做家务、打太极拳等；中度运动如骑车、登山等。

2.戒烟。吸烟对心血管有不良影响，它仅次于血脂异常与高血压，为冠心病的第三大危险因素。吸烟可能诱发冠状动脉痉挛、血小板聚集，减低冠状动脉及侧支循环的储备能力，这些可使冠状动脉病变加重，容易诱发心肌梗死。

3.控制情绪。有些患者血糖、血压和血脂稍有波动就精神紧张，这种情绪容易诱发心肌突然缺血。因此，保持乐观的情绪是十分重要的。

4.除了监测血糖，还应定期检查血压、血脂、心电图，并控制体重。糖尿病治疗的目标是要达到良好的血糖控制，对于大部分人群来说糖化血红蛋白应控制在7%以下，但也不是一成不变的，也需根据具体情况，具体分析。糖尿病患者血压的控制目标应该是＜140/90mmHg。对有其他心血管疾病危险因素的糖尿病患者，降脂治疗的目标是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜2. 59mmol/L（100 mg/dL），或降低30%～40%；甘油三脂（TG）＜1.69mmol/L（150mg/dL）。根据临床试验的结果，对于糖尿病合并冠心病患者，低密度脂蛋白胆固醇的治疗目标应＜1.81 mmol/L（70mg/dL）。

5.药物干预。对于年龄＞40岁、伴有其他危险因素和（或）糖尿病病程10年以上的患者，推荐使用阿司匹林作为初级预防治疗。

由于糖尿病患者经常需要3～4种抗高血压药物治疗才能将血压降到理想的水平，推荐使用ACEI和ARB以及长效钙离子拮抗剂为一线治疗药物，β－受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂应作为糖尿病患者抗高血压的二线治疗药物。

糖尿病患者首选他汀类药物，如辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、血脂康胶囊等进行调脂治疗。但如甘油三酯水平＞5.4mmol/L（500mg/dL）时有发生急性胰腺炎的危险，应严格限制脂肪的摄入和控制血糖水平，此时首选或在他汀类基础上加用贝特类（如非诺贝特）或烟酸类，尽快将甘油三酯降至安全水平。

如果糖尿病患者已发生冠心病，无论低密度脂蛋白胆固醇水平如何，均应使用他汀类；伴发高甘油三酯或高密度脂蛋白，应考虑他汀类与贝特类或烟酸合用，以全面纠正血脂异常，减少再发冠脉事件的危险。联合用药时要特别注意药物的不良反应，特别是肝功能异常，以及增加肌病和横纹肌溶解的危险性。