一例分化型甲状腺癌合并多发化脓性汗腺炎患者的护理

谢芳

(天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心天津市“肿瘤防治”重点实验室，天津 300060)

分化型甲状腺癌发生率约占甲状腺癌的85%～90%[1]，病情发展缓慢且预后较好，但其中约0.9%的患者恶性度高并侵犯气管腔，成为术后复发或死亡的高危因素[2]。分化型甲状腺癌一旦侵犯气管环则更倾向于在黏膜下层呈环形侵袭，因此气管袖状切除术因更符合肿瘤外科治疗的无瘤原则[3]。目前，气管袖状切除术在临床上比较少见，术后患者需保持特殊体位，但气管的切除及术后特殊体位会引起排痰障碍，继发肺部感染，严重者可发生呼吸功能衰竭，为患者术后护理带来极大难度。化脓性汗腺炎是指大汗腺感染而反复发作的慢性炎症, 并广泛蔓延,形成很多小脓肿、窦道和潜在瘘管等病症，常反复发作[4]，护理难度高。我科曾收治1 例行气管袖状切除合并多发化脓性汗腺炎的患者，患者项部及腋下皮损破溃，出现较多脓性分泌物，伴明显恶臭，增加了颈部伤口感染的风险。经治疗与护理，患者恢复良好。现将护理体会报告如下。

1 病例简介

患者，男性，43 岁，主因胸闷憋气1 年余，发现甲状腺肿物两个月入院，患者4 年来反复出现项部及腋下多发化脓性汗腺炎，双侧腋下已形成窦道，定时换药。1 年前患肛瘘行手术治疗，术后每日大便2～3次，呈软便或稀便。术前颈部B 超示：甲状腺左叶实性结节伴钙化—考虑恶性（5 级），甲状腺右叶实性结节伴钙化，颈部多发淋巴结—考虑转移性。气管镜检查：声门下2.5～3.0 cm 处,气管左壁可见外压性肿物生长，气管狭窄，病变范围约5 cm。肺功能检查：小气道通气功能中度限制。完善检查后，经多名专家会诊确定手术方案，患者于入院后第7 天全麻下行气管袖状切除及全甲状腺切除及左颈部淋巴结清扫及右颈中央区淋巴结清扫术，术后颈部制动并维持屈曲体位，减少吻合口张力。保持呼吸道通畅，预防肺部感染。定时给予患者项部及双腋下脓肿窦道处换药，保持清洁干燥。术后预防性给予抗生素静脉输入，咽拭子检菌及痰培养结果均无异常。给予短肽型肠内营养剂百普素鼻饲灌注，并予TPN 静脉营养支持治疗。患者于术后第2 天出现腹泻，经调整营养方案，术后第6 天腹泻症状缓解。定期监测电解质变化，维持机体水和电解质的平衡。术后第7 天，患者下床活动。术后第15 天，拔除胃管，经口进食无渣流质饮食。术后未出现并发症，第17 天好转出院。

2 护理

2.1 特殊体位的呼吸道管理 患者入院检查肺通气功能下降，伴有憋气症状，术前给予氧气持续吸入，雾化吸入每日2 次。由于术后持续颈曲体位，气管吻合口水肿及远端纤毛细胞运动障碍致排痰困难，每日给予甲泼尼龙40 mg 静脉入壶，减轻水肿症状。雾化吸入每日4 次，静脉输入氨溴索60 mg，以达到稀释痰液目的。给予患者拍背，坐位拍背时注意保持患者颈部屈曲体位，避免反复多次咳嗽刺激及震动气管吻合口黏膜；指导进行有效咳嗽,咳嗽时用手协助固定颈部，保持颈部屈曲体位，必要时护士在床旁协助患者，将痰有效咳出，同时减轻因咳嗽而导致的疼痛以及避免牵拉吻合口，及时排出气管内分泌物。避免不必要的吸痰，并尽量缩短吸痰时间,防止损伤气管上皮,影响吻合口愈合或引起喉头水肿。吸痰用型号较细的吸痰管，操作轻柔，同时观察痰液的性状，留取痰液标本做细菌培养。因颏下与胸壁间用缝线固定，容易造成颈前切口处感染，及时予以换药，保持敷料干燥避免切口感染[5]。本例患者术后因体位不适，咳痰无力，护士在床旁指导其咳痰时保持特殊体位，协助其咳嗽、咳痰，咳痰无力时给予吸痰，患者无呼吸道并发症发生。

2.2 多发化脓性汗腺炎治疗与护理 该患者项部及双腋下多发化脓性汗腺炎，双腋下形成融合的窦道，根据Hurley 分级，该患者为Ⅲ级化脓性汗腺炎。定时给予脓肿处换药，保持纱布清洁干燥，用0.9%氯化钠溶液加庆大霉素、 聚维酮碘溶液等清洁脓肿及周围皮肤，观察窦道处渗液的性质及量，遵循无菌操作原则。给予头孢唑肟2 g 及甲硝唑氯化钠100 mL，q 12 h静脉滴入。向患者说明刺激性食物和高脂肪食物均会促进皮脂腺细胞过量分泌皮脂，摄入过多含糖量高的食物，进入体内的糖原会转变为脂肪间接影响皮脂分泌，故建议患者勿食辛辣刺激性食物，进低脂、低糖饮食。鼓励患者适当多进食维生素和优质蛋白质含量高的食物。

2.3 体位护理 患者术后3 周内需保持颈部屈曲体位即Pearson 体位，是指将患者颏下处用两根10 号丝线固定在前胸壁上，使颈部屈曲15～30°。该体位能有效地减少气管吻合口的张力，利于吻合口愈合，减少吻合口漏的发生[5]。

2.3.1 术前体位训练 正常人体颈部前屈约35～45°，后伸约35～45°。长期处于颈部前屈体位，会使颈椎承受12～18 公斤重力的压力，颈部易产生疲劳。术前与患者充分解释固定体位的作用、意义。指导患者在保持颈屈位时练习咳嗽排痰、饮水、进食，以提前适应术后体位。

2.3.2 术后体位护理 手术当日患者术毕返回病房后，使用厚枕固定颈部，用量角器测量患者脊柱轴线与头颅轴线的角度，保持颈部屈曲15～30°，协助患者进行臀部及双下肢活动。术后1～2 天，遵医嘱床头抬高10～15°，每两小时翻身1 次，协助患者坐起或翻身时需多人配合。术后3～5 天，协助患者床上坐起，缓解患者颈部疲劳，给予按摩颈椎，捶打肩颈部，使颈部肌肉放松，但要注意避免用力过度，以达到患者自我感受舒适为宜。患者术后6～8 天，病情稳定拔除引流管后，遵医嘱可小心下床活动，但以平地散步为主，下床活动时仍要保持颈部屈曲并不可转颈。

通过术前有效的体位训练和术后严格的体位固定避免了吻合口漏的发生，患者伤口Ⅰ期愈合，术后第15 天，拆除颏下与胸壁间固定缝线，嘱患者出院后1 个月内避免头部后仰。

2.4 营养支持 经口进食会造成气管吻合口牵拉，影响伤口愈合，甚至造成吻合口瘘，因此，术后给予鼻饲饮食。此外，由于患者手术创伤大，应激状态下常导致肠道菌群失调，进而影响肠道功能，引发营养不良，因此全面的营养支持对于预防术后感染及吻合口瘘至关重要。

2.4.1 肠内营养支持 患者术前留置胃管，术后当日给予持续胃肠减压。改善胃肠壁血液循环，促进消化功能的恢复。术后第1 天停胃肠减压，给予短肽型肠内营养剂百普素，以150 mL/h 由胃管持续泵入。短肽型肠内营养，可以减轻消化道吸收负担，为机体提供所需蛋白质、维生素和微量元素，同时维持消化道的屏障功能，防止肠内菌群移位[6]。于21:00～次日9:00 暂停鼻饲营养，给予患者少量多次鼻饲饮水，利于肠道休息，促进胃肠功能恢复。口服药物时研碎溶解后直接注入喂养管，避免因加入营养液后与之不相容而凝结成块黏附于管壁或堵塞管腔。

2.4.2 静脉营养支持 给予TPN 静脉营养支持治疗，维持营养状况，促进伤口愈合。手术后，白蛋白合成降低、分解代谢增加，严重的低蛋白血症易引起吻合口瘘。给予人血白蛋白静脉输注，及时补充电解质，50%葡萄糖，多种微量元素，水溶性及脂溶性维生素，维持机体水和电解质的平衡。

2.5 腹泻的护理 为患者进行肠内营养前，请营养科会诊，配制适合患者个体需要的营养液。患者于术后第2 天出现腹泻症状，便常规回报： 无潜血及致病菌，考虑无感染性腹泻。经营养科指导，调整鼻饲营养方案，减少百普素剂量，增加谷氨酰胺管入，并给予鼻饲双歧杆菌。每4 小时听诊肠鸣音，观察粪便颜色、性状和量，及时监测便常规。患者术后第6 天腹泻症状缓解。

2.6 预防压疮 患者体胖及术后持续的颈部屈曲体位导致活动受限，同时合并多发化脓性汗腺炎，皮肤抵抗力降低，因此预防压疮尤为重要。建立翻身卡，每两小时协助患者床上翻身及活动四肢，查看受压部位皮肤，使用康惠尔减压贴保护骶尾部皮肤，改善供血、供氧，减少局部受压。保持皮肤清洁干燥，每次排便后清洁患者肛门及周围皮肤，外涂护臀霜以形成保护膜，隔绝大便的刺激。每日用温水清洁皮肤，及时更换被服，保持床单平整、干燥。

2.7 心理护理 由于手术复杂，患者担心预后、多发化脓性汗腺炎导致皮肤反复破溃，脓性分泌物，伴明显恶臭，病情迁延反复，加之术后持续的颈部屈曲体位，导致入院后出现焦虑不安、少言寡语、神情淡漠、入眠困难、 易醒等症状。入院后采用焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale, SAS）评分为 65 分，为中度焦虑。护士术前配合医生向患者及家属详细介绍疾病情况及预后，给予患者心理上的疏导及安慰，增强对手术及术后恢复期的信心。术后加强对患者的观察与沟通，重视患者主诉，积极给予情感及言语支持，利用音乐疗法[7]及正念冥想疗法[8-10]，减轻患者的焦虑症状。具体实施方法为：在患者入院第1 天开始直至出院，每天干预2 次，晨起和临睡前各1 次，每次干预时间30 分钟。前15 分钟为音乐疗法，指导患者使用耳机收听舒缓音乐，音量60 dB 以下； 后15分钟为正念冥想疗法，指导患者收听提前录制好的指导音乐（包括舒缓的音乐及指导语），让患者闭上眼睛、缓慢呼吸，利用对山林、草原、海洋等自然风光图片的描述进行引导，最后让患者深呼吸并睁开眼睛。干预后患者自觉紧张焦虑症状较前改善，愿意与他人交谈，夜间睡眠质量提高。评估术前1 天患者SAS 评分为 56 分，轻度焦虑，术后第15 天 SAS 评分为43 分，无焦虑。

3 小结

气管袖状切除能在不附加自体或异体修复材料的前提下保持气道的生理完整性，而且能一期完成，因此是一种有效的修复气管缺损的方法。但此手术风险大，术后恢复时间长，患者较为痛苦。有效的预防感染、 严格的体位护理及营养支持是良好预后的关键。充分的术前准备，针对性的心理护理，密切观察病情变化，必要时联合相关科室专家会诊，从而预防术后并发症的发生，对改善患者预后有积极意义。