神经内镜经鼻入路在颅底外科中的应用进展

朱华雨 天津市静海区医院 神经外科 （天津 301600）

内容提要： 随着医疗技术发展，内镜设备技术水平有明显提高，同时不断有新的内镜手术器械和止血材料出现，为颅底重建技术发展提供重要支撑和帮助。神经内镜经鼻入路（EEAs）具备后视野宽广、避免脑组织牵拉等特点，可在早期实现对肿瘤血供的有效阻断，患者术后外部皮肤不会有瘢痕出现。但是存在有三维立体视野感不足，经鼻入路上解剖结构复杂，血管损伤后难以及时修复等问题。近年来，神经内镜经鼻入路在颅底外科有广泛应用，本文就此作一综述，为临床工作提供一定的参考。

当前临床上在神经内镜操作技术方面有几个不同观点：神经内镜早期应用更多的是作为经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术中一项辅助性手术操作，用来判断患者病灶是否彻底清除，能够显示一些显微镜下盲区[1-2]。当前学术界普遍认为，单鼻孔操作手术在临床上更适合应用在颅底有完整边界微小病灶切除以及颅底扩大入路前期操作方面，之后出现有双鼻孔双手操作技术，术者结合自身习惯将内镜稳定在一侧鼻孔，另一只手在另外鼻孔操作。双鼻孔操作中建议对鼻中隔后切除处理，能够获取更大视野[3-4]。这一操作方式能够较长时间获取颅底术区稳定视野，在视野角度和现实方面有明显优势，但是必须要保证助手与术者之间有默契的操作中配合，经过较长时间训练和磨合[5-6]。

1.神经内镜手术技术

1.1 神经内镜下止血

虽然神经内镜操作可获取清晰视野，能够实现对血管损伤等问题的有效预防，但是术者仍需要具备有应对出血能力。理论上神经内镜止血可应用显微镜下技巧和方法，但是有很多未经过内镜训练神经外科医生临床上在EEAs操作方面存在一定的陌生感。在小动脉分支出血方面，可使用内镜下专用双极电凝止血，双极电凝止血还可应用在大动脉壁小撕裂口止血操作中[7-8]。针对颈内动脉等出血，利用内镜下专用动脉瘤夹可实现对撕裂口的有效夹闭，取得相应止血效果。

1.2 颅底重建

与开颅手术相比，可能会错误的认为EEAs颅底外科手术属于微侵袭手术，实际上EEAs颅底外科手术在腹侧颅底结构方面存在较大破坏。颅底重建主要是实现对蛛网膜下腔和鼻窦的有效分隔，避免患者术后出现脑脊液漏以及感染[9]。

当前，有研究报道内腹侧颅底不同重建方法，广泛使用人工合成修补材料，在实际应用中可能出现宿主异物排出以及MRI成像干扰等问题。虽然颅底缺损位置人工材料游离有一定的可行性，但是术后仍存在有非常高几率发生脑脊液漏。

2.神经内镜在不同颅底部位及病变中应用

2.1 筛板区病变

常见筛板区肿瘤包含腺癌、鳞癌、嗅沟脑膜瘤等，当前学术界在不同Kadish分级术后复发率方面报道尚未统一，同时终点指标存在有一定的分歧[10]。另外，当前在恶性病变内镜下切除范围方面还尚未统一，有学者认为内镜下恶性病变不具备整块切除机会，可能对患者预后造成较大影响，还有专家认为，在术中控制切缘阴性，采取分块切除方式不会对患者预后造成额外影响，如果随访时间短，还需要充分考虑肿瘤生物学行为[11]。

内镜下筛板区病变切除在KadishA期和B期肿瘤切除方面有非常好的应用效果，在C期肿瘤方面，更推荐使用颅面外科手术或者传统开颅手术。术后为了保护患者嗅觉功能，尽量保留患者健侧筛板。

2.2 鞍区病变

常见鞍区病变有脑膜瘤、垂体腺瘤、表皮样囊肿等，普遍认为鞍区肿瘤比较适合在内镜下切除，主要是因为开路手术等需要较长路径才可至病灶，手术入路过长容易受到位置等因素影响[12]。内镜下可经垂体窝入路等切除，有以下几个优势：（1）内镜下入路不容易受交叉位置影响；（2）与显微镜相比，内镜下能够有良好的光源照明和视野，盲区更少；（3）内镜下手术可减少对神经血管组织和脑组织牵拉，降低鼻腔并发症发生率。

2.3 斜坡病变

斜坡肿瘤在颅底中线位置，同样适合使用EEAs，已经逐渐成为当前主流手术方式。如果肿瘤侵袭至鞍背前侧，利用硬膜外牵开垂体等方式切除[13]。如果肿瘤侵袭侧方岩斜交界等位置，可解剖分离咽鼓管，方便肿瘤切除。当前普遍认为EEAs手术中颈内动脉C3段区存在较大手术难度。可能会出现肿瘤残留和复发问题[14]。

2.4 颈枕交界病变

这一区域病变以齿状突骨折、颅底陷入症等，相比于经口入路，EEAs行肿瘤切除等具备明显优势，术后不容易出现腭咽功能不全，能够改善枕大孔方向手术视野，控制脑膜炎发生率，促进患者术后恢复进食，帮助患者更好的治疗和康复[15]。

3.结束语

虽然当前临床上内镜设备以及光学系统有明显改善，但目前颅内镜神经外科更多的应用在小体积、缺乏血供病灶切除。内镜光学成像技术能够实现手术器械和镜头的有效引导，防止手术通路损伤，术者需要具备三维空间立体成像转换思维，熟练掌握操作技术，降低术中脑牵拉和脑脊液流失所致脑移位问题发生率，更好的满足手术治疗需要，促进患者疾病的治疗和康复。