小儿麻醉中喉罩拔出时机及并发症临床分析及研究进展

樊莹 天津市儿童医院麻醉科 （天津 300400）

内容提要： 喉罩是小儿手术常用的麻醉方案之一，有研究提示，小儿麻醉中不同时机拔出喉罩对并发症的影响具有差异，本次研究综述了小儿麻醉中喉罩拔出时机及并发症的临床研究进展。

喉罩是临床上常用的喉上通气设备，具有较多的优点，比如呼吸管置入以及拔出比较方便、对患者呼吸道刺激较小、手术后并发症较少、维持患者手术过程中正常通气同时对患者的血流动力学相关指标影响较小[1-2]。喉罩与临床所用的气管导管在麻醉围术期相对平稳，患者在深麻醉状况下拔出喉罩容易出现舌后坠通气障碍等相关气道方面并发症。在清醒状况下患者拔出喉罩则容易出现呛咳、口腔黏膜以及牙齿损伤等不良反应，直接影响到患者对于手术的满意度。本次研究为小儿麻醉中喉罩拔出时机及并发症临床分析及进展。

1.患者在不同意识状态下喉罩拔出的时机

1.1 清醒状况

在对小儿进行麻醉的过程中清醒状况下拔出喉罩主要是用于呼吸系统疾病所致呼吸困难或者是插管困难的情况（部分小儿患者还会出现再次插管困难）[3-4]，可以等到患儿自主的呼吸比较平稳并且气道保护性反射状况也恢复较好之后再将喉罩拔出。对于存在呼吸困难的患儿，因为在对其进行诱导的过程中就会出现面罩通气困难的情况，因此在进行治疗的患者中通常会在其旁边放喉罩备用以改善临床过程中的通气不良状况。

但是在患儿处于清醒状况下进行拔喉罩过程中通常会出现烦躁、紧张、焦虑等不良情绪，同时还会使得患儿手术过程中伤口缝线出现断裂，喉罩脱出以及导尿管脱落等不良情况，进一步影响到患者在围手术期各项生命体征的监测以及相关并发症的恢复，部分患者还会出现喉部以及支气管痉挛。Baird MB等[5]对相关患者进行研究后发现，6岁以下的患儿在较为清醒的状况下拔出喉罩能够显著降低气道梗阻的发生率，但是却会引发患儿出现低氧血症。胡晓漪[6]等研究表明，当患儿处于一定程度清醒以及清醒状况下拔出喉罩在呼吸道并发症的发生率指标并没有显著性差异。

1.2 浅麻醉状况

患儿在浅麻醉状况下意识并没有完全清醒，但是自主呼吸能力以及呼吸道保护性反射已经恢复完全，在此过程中拔出喉罩会降低患儿出现低氧血症的发生率。处于全身麻醉状态下，当患儿自主呼吸恢复较好之后，可对其各项生命体征进行严格监测，当出现吞咽反射后可拔出喉罩，这种方法能够较为显著降低患儿手术后由于长时间喉罩压迫所引起的喉头水肿等不良反应。与清醒状况下拔出喉罩相比，在患儿处于较浅麻醉状态下拔出喉罩，患儿紧张、焦虑以及紧张心理状况有所改善，但容易出现血压升高，并且大多数患儿并不能对这些不良反应具有较好的耐受性。对于一些患有心血管等方面疾病的患儿，可能会加重心肌的负荷，进一步出现心肌缺氧、心律失常等意外。

1.3 较深麻醉状况

患儿处于较深麻醉下拔出喉罩能够减少并发症发生率。Lee J[5]研究发现患儿处于清醒状况下拔出喉罩相对于深麻醉状态并发症发生率高达2倍。较深麻醉下拔出喉罩能够显著减少患儿在手术后出现喉部以及支气管痉挛等并发症，但是在该种状况下患儿的呼吸道保护作用并没有完全恢复，极其容易出现通气障碍，较为严重者会出现呼吸停止甚至危及到生命。因此在患儿处于较深麻醉下拔出喉罩以及吸痰时，保持呼吸道通畅，能降低患儿清醒状况下拔出喉罩引起的呼吸系统并发症。

2.不同监测指标下拔出喉罩的时机

麻醉医生会根据患儿的意识恢复程度、呼吸频率以及体动等指标迅速判断出喉罩的拔出时机，该过程需要麻醉医生具有较为丰富的临床经验。临床上监测仪器相关设备的发展为麻醉医生判断喉罩最佳拔出时机提供了较为有效的科学依据。

2.1 麻醉深度监测仪

脑电双频指数能够对患儿在手术过程中的麻醉状态做出较好的判断，同时还能够较为合理的控制麻醉过程中药物的用量[7]。陈丽丽[4]等研究表明对于患有斜视的小儿在仅仅吸入七氟醚麻醉之后将喉罩拔出时的最佳脑电双频数值应该控制在55～65，仪器在上述数值内能够较为明显降低喉部痉挛、低氧血症等并发症的发生率，主要原因就是在进行麻醉过程中能够进一步以减少患儿气道的应激性。

2.2 最低肺泡有效浓度

通常用于比较患儿在手术过程中吸入麻药的效能同时也能够用作气管导管或喉罩等气道工具置入与拔出时机的相关指导。患儿的神经中枢功能没有发育完全，因此年龄越小的儿童在脑电图相关指标与成人的差异性较大，因而临床上面也通常会用呼气末药物的浓度来判断患儿在手术过程中的麻醉深度。

2.3 呼气末二氧化碳分压

能够检测患儿的通气功能，在患儿呼气末端二氧化碳分压值为50mmHg时将喉罩拔出能够显著降低患儿出现呛咳、喉痉挛等相关并发症，但是较多患儿会出现下颌松弛，部分患儿则会出现气道受阻以及通气障碍等相关并发症。

3.喉罩拔出相关并发症以及处理方法

3.1 口咽腔损伤

当患儿的喉罩拔出之后患儿虽然处于较为清醒的状况，但是并不会像成年人一样对临床医生进行配合，通常会闭紧牙冠导致喉罩不能够顺利拔出。如果患儿使用喉罩的时间较长则可以通过充分放气的方法进一步减少口腔黏膜压迫，从而降低喉罩拔出时对患儿的口腔黏膜损伤。在对患儿的喉罩进行拔出的过程中如果不配合则可以在镇静情况下进行，尽量避免暴力对患儿口腔的伤害。

3.2 喉痉挛

喉痉挛的主要临床表现包括吸气性呼吸困难、口唇发绀等，如果不能够得到较为及时有效的处理则会造成患儿出现死亡。对于一般喉痉挛的患儿去除局部的压迫之后该种不良反应能够得到较好的改善，中度喉痉挛的患儿则应该继续给予面罩加压给氧并对其情绪进行安抚。重度喉痉挛的换位可进行环甲膜穿刺方法，同时也可以静脉注射相关镇静麻醉药物。