中耳腺瘤1例并文献复习

柴贵娟 李野 孟颖迪 赵明

吉林大学第二医院耳鼻咽喉头颈外科（长春 130041）

中耳腺瘤（adenoma of the middle ear）是一种罕见的中耳原发性肿瘤，约占中耳肿瘤的2%[1]。2005年，世界卫生组织将中耳腺瘤定义为具有黏液和神经内分泌双向分化的中耳良性腺性肿瘤。由于该病发病率低、临床特点不典型，临床医生对其认识不足，诊断困难，易与其他中耳疾病相混淆。现报告1例我院收治的中耳腺瘤病例，并结合文献复习，拟为临床诊治中耳腺瘤提供借鉴。

1 病例资料

患者女，60岁，因“味觉减退2天，右侧面瘫1天”入院。患者20年前出现双耳听力渐近性下降，右耳间断性流脓,偶有血丝，无臭味，无豆腐渣样物，不伴有耳鸣、耳痛；5年前就诊于当地医院，诊断为“右耳慢性化脓性中耳炎、左耳神经性耳聋”。该患2天前出现味觉减退，1天前出现右侧闭目不能，鼻唇沟变浅，口角歪斜。体格检查：右侧外耳道后壁突出粉红色新生物，可见少量脓性分泌物，鼓膜示不见；左耳鼓膜完整，标志清；右侧闭目不能、鼻唇沟变浅，口角歪斜。辅助检查：电子耳镜下可见右耳外耳道后壁突出新生物，遮挡鼓膜（图1）。纯音测听：右耳混合聋，骨导平均听阈为46dB HL,气导平均听阈为80dB HL，骨气导差34dB HL；左耳骨气导无响应。颞骨、内耳、颅底CT显示右侧外耳道、鼓室、鼓窦、乳突内充满软组织密度影，听小骨链存在，未见破坏；鼓室、鼓窦周围骨质及鼓室盾板未见明显破坏，面神经管水平段局部骨质缺如（图2），左侧中耳乳突及外耳道未见异常密度影。患者于外院行MRI显示右侧乳突及鼓室可见斑片状等T1稍长T2信号影（图3）。入院诊断为：慢性化脓性中耳炎（右），外耳道肿物（右），周围性面瘫（右）House-Brackmann面神经功能IV级，神经性耳聋（左）。全麻下行耳显微镜下右耳开放式乳突切除+鼓室成形术。术中见鼓室内红色质软肿物，切除时搏动性出血，肿物包绕听骨，面神经水平段近锥段约2mm骨质缺损，面神经裸露。术后常规病理：形态学特征及免疫组化染色结果支持中耳腺瘤（类癌）。HE染色（图4）：肿瘤腺体密集，呈小梁排列，细胞大小较一致，细胞核小而居中，无核分裂象；免疫组化染色结果(图 5)∶Cg A(局灶+)、Syn(+)、CD56(+)、CK(AE1/AE3)(+)、CK8/18(+)、Ki67(阳性率 1%)、S-100(-)。术后4个月复查CT，乳突及鼓室术后改变，无肿瘤复发迹象（图6）。现随访1年，肿瘤无复发。

图1 术前耳镜右耳外耳道后壁突出新生物，表面光滑，堵满外耳道，遮挡鼓膜Fig.1 A round mass located at the posterior wall of the right external auditory canal shielding the tympanic membrane under otoscopic examination

图2 术前颞骨CT A、B右侧外耳道、鼓室及乳突内充满软组织密度影，包绕听小骨，无骨质破坏，C、D面神经水平段骨质缺损Fig.2 The temporal bone CT coronal and axial images showed that the right external auditory canal,tympanum and mastoid were filled with soft tissue density mass without osteolytic invasion;The construction of the ossicular chain was conservative，although it was covered with tumor．Osseous destruction was observed at the horizontal facial nerve

图3 术前MRI右侧乳突及鼓室可见斑片状等T1稍长T2信号影Fig.3 Preoperative MRI showed lesions appeared patchy equal T1 and long or equal T2 signals in the right tympanum and mastoid

图4 HE染色（ 100)腺体呈小梁背靠背排列，细胞大小较一致，呈立方状，细胞核居中，无核分裂象Fig.4 H-E staining×100 showed glands arranged back to back.The cells were cuboidal with uniform shape and size，and the nucleolus lay in the center，without mitotic figures

图5 免疫组化结果A：Syn(+)免疫组化( 100);B：CK8/18(+)免疫组化( 100);C：CK(AE1/AE3)(+)免疫组化( 100);D∶CD56(+)免疫组化( 100)。Fig.5 A:Syn(+)immumohistochemical staining×100;B:CK8/18(+)immumohistochemical staining×100C:CK(AE1/AE3)(+)immumohistochemical staining×100D:CD56(+)immumohistochemica staining×100．

图6 术后4个月CT右耳乳突术后改变，未见肿瘤复发Fig.6 At four month follow-up after tympanomastoidectomy，no recurrence of the tumor was found on the CT scan.

2 讨论

2.1 认识过程

中耳腺瘤罕见，迄今国外报道病例50余例，国内报道仅10余例。1976年Hyams和Michaels研究了20例了原发于中耳的腺瘤样肿瘤，认为该肿瘤起源于中耳黏膜上皮，并首次将其命名为“中耳腺瘤”[2]。1980年Murphy等发现部分中耳腺瘤病例行免疫组化检查时多种神经内分泌标志物呈阳性，并称之为“中耳类癌(carcinoid tumor of the middle ear)”[3]。随着免疫组化和电镜技术的发展，不同研究发现中耳腺瘤和中耳类癌都同时具有外分泌(分泌黏液)和神经内分泌功能，故认为其为同一种肿瘤。2014年Xu等提出中耳腺瘤／中耳类癌，既非纯粹的腺瘤也非纯粹的类癌，建议将其命名为“混合性上皮神经内分泌肿瘤”[4]。现世界卫生组织将中耳腺性肿瘤、中耳神经内分泌肿瘤、中耳类癌作为中耳腺瘤的同义词。

2.2 临床特点

中耳腺瘤发病年龄跨越14-80岁，男女无差别，均为单侧发病。临床表现不典型，最常见的症状为听力下降，其次为耳痛、耳鸣，其他症状包括耳溢液、耳胀满感，少数患者出现眩晕、面瘫。Torske[5]及Zehlicke[6]所报道出现面瘫的病例，考虑为肿瘤压迫面神经骨管或者局部解剖结构畸形造成。腺瘤多局限于中耳，少数病例肿瘤可突破鼓膜，突出到外耳道[5,7]。纯音测听多表现为传导性耳聋，也可表现为感音神经性聋及混合性聋。在颞骨CT上，通常是中耳鼓室或乳突中软组织团块影，可包绕听小骨，很少有周围骨质破坏[8]。Maitz等报告称中耳腺瘤核磁共振表现在T1像上与脑白质呈等信号或略高于脑白质；在T2像上，肿瘤近似于脑灰质的信号强度[8]。影像学表现虽缺乏特异性，但在鉴别诊断、明确肿瘤范围以及制订手术方案上有重要参考意义。

本例患者特点：1、肿瘤突破鼓膜，右外耳道可见一粉红色新生物，堵满外耳道，临床医生在查体时应与外耳道肉芽、慢性化脓性中耳炎甄别，警惕误诊、漏诊；2、主要临床表现为听力下降，伴耳流脓；患者就诊前短时间内出现了味觉减退和面瘫，术中可见鼓索神经被肿瘤紧密包绕、压迫，清除包裹肿瘤过程中鼓索神经断裂，面神经水平段近锥段骨质缺如，由此考虑中耳腺瘤存在一定的侵袭性；该患术前2天、术后3天使用甲强龙80mg/d，术后1周患者面瘫症状缓解。因此，考虑术前面瘫是由于面神经被肿瘤组织压迫引起。

2.3 诊断与鉴别诊断

由于中耳腺瘤发病率低，临床表现缺乏特异性，难以通过术前检查明确诊断。术前容易误诊为中耳炎、胆脂瘤等中耳良性病变。突破外耳道的腺瘤应与外耳道炎性肉芽肿、外耳道胆脂瘤、外耳道耵聍腺肿瘤、腺样囊性癌鉴别。术中发现肿瘤组织供血丰富，与先前报道一致，故术前影像学注意与鼓室球瘤、海绵状血管瘤相鉴别。中耳海绵状血管瘤在MRI上常表现为分叶状软组织影，并存在液体流空现象；鼓室球瘤在MRI的T1加权像上病灶多表现为等信号，T2加权像上多表现为较高信号,增强后呈明显强化[9]，强化程度明显高于中耳腺瘤，结合波动性耳鸣病史，二者可鉴别。

术中冰冻切片的诊断价值有待商榷。Mills等在对32例中耳腺瘤进行冰冻切片检查，均未回报中耳腺瘤，其中21例诊断为神经节细胞瘤,6例诊断为慢性中耳炎，5例诊断为胆脂瘤[10]。由此可见，术中冰冻切片结果的准确性和可靠性很有限，临床工作中应谨慎对待。确诊该病依赖于术后病理学检查，免疫组化起着关键作用。中耳腺瘤无包膜，肿瘤细胞排列多样，大小较一致，罕见核分裂象。免疫组化检查显示，肿瘤细胞较为恒定地双向表达CK、波形蛋白，其中CK7及CK5／6在中耳腺瘤中的表达方式具有一定特征性；较弥漫表达神经内分泌标志物；不表达肌上皮标志物S-100蛋白、Calponin；Ki-67染色示阳性指数低[5,11]。

2.4 治疗方式及预后

手术切除是该病最主要的治疗手段。手术方式取决于病变范围，主要包括乳突根治术和鼓室探查术，其他术式包括鼓室乳突切除术、岩锥部分切除术、外耳道肿块切除术等。有研究表明复发的主要原因为肿瘤细胞残留，故肿瘤包裹听小骨时，可切除听骨，同期行听骨链重建术，以改善听力[7]。复发后需二次手术切除。术后放疗和化疗与预后的关系目前尚无相关性的分析。有学者提出放射治疗甚至可能诱发肿瘤的恶性转化。多数病例倾向中耳腺瘤为良性，预后良好。但有报道指出中耳腺瘤存在侵袭性、局部浸润及转移能力[12,13]。因而中耳腺瘤应归为潜在低度恶性肿瘤，术后需长期随访。