前列腺癌腔镜治疗进展

刘军 尹洪泉 天津海滨人民医院泌尿外科 （天津 300280）

内容提要： 随着近些年来腹腔镜前列腺癌根治术在临床应用不断普及，越来越多早期前列腺癌人群通过治疗控制病情后续发展，改善预后。对临床部分高危人群同样可开展上述术式，早期手术入路多以经腹膜外途径为主，术中操作过程中医师需注意对前列腺尖部阴茎背深静脉复合体处理，降低出血发生。同时，操作过程中需保留尿道等相关肌肉结构，保持控尿功能。随着近些年来微创技术不断发展及术式不断改良，腹腔镜术式治疗可达到微创目的，且术中视野清晰利于镜下操作，体现出较高临床价值。

前列腺癌是男性患者生殖系统中常见恶性肿瘤，近年来我国前列腺癌发病率呈逐年上升趋势[1]。多数患者临床确诊时为中晚期，现阶段临床对上述患者早期治疗措施以根治性手术切除为主，多以腹腔镜术式进行治疗，具有手术创伤小、恢复快、直视下能放大并清晰观察结构组织等优势，目前已在全世界范围内广泛开展，成为当下术式发展主流趋势[2]。1997年首次报道9例腹腔镜前列腺根治术（LRP）。并随着手术器械不断完善及标准化手术过程，其手术疗效与开放术式无明显差异[3]。且随着时间不断推移，机器人辅助下前列腺癌根治术（RALP）揭开前列腺癌治疗新篇章，进一步不断完善成为欧美等国家主要治疗方法。本文就近些年来LRP相关发展应用进展进行以下综述，现报道如下。

1.LRP适应症与禁忌症

LRP术式开展与前列腺癌根治术（ORP）适应症、禁忌症基本相似，是依据患者自身健康状况、预期寿命及肿瘤相关危险因素进行评估。临床对LRP主要适应症包括：①肿瘤相对早期阶段，危险因素评估：PSA≤20ng/mL，Gleason评分≤7分，临床分期≤T2c中、低危前列腺癌。②预期寿命≥10年。③患者自身状况良好，能耐受手术措施干预，同时无其他严重心脑肺等重大疾病。对LRP术式开展过程中禁忌症为以下几类：①存在心、脑、肺等重大疾病。②存在出血、凝血功能障碍性疾病。③预期寿命＜10年。④存在远处淋巴结转移或骨转移者。目前对上述术式干预中，其手术适应症、禁忌症并非绝对，但现阶段部分学者报道中表明，对临床1例82岁前列腺癌患者开展RALP术式，临床干预中效果满意，因此，临床对术者可依据上述标准适当调整手术禁忌症[4]。

2.LRP术式

LRP术式中传统操作为经腹入路前列腺癌根治切除术（TLRP）、经腹膜外入路前列腺根治切除术（ELRP）。目前临床新出来LRP术式包括：单孔LRP（LESS）、RALP。现具体进行以下阐述。

2.1 TLRP

经腹腔路径主要可分为以下两种术式：Monstouris及Clevenland，Monstouris术式操作中是通过将直肠膀胱返折部壁层腹膜切开后，将精囊、输精管分离后并切断，同时横形将狄氏筋膜钝性游离直肠前列腺间隙至前列腺尖部[5]。膀胱轮廓前缘位置做U形切口并进入耻骨后间隙。将两侧盆筋膜切开后，将前列腺尖部位置切断并将前列腺耻骨韧带缝合背深静脉复合体。于前列腺、膀胱之间将膀胱颈前壁、后壁位置横断。期间双侧精囊提起同时对前列腺侧后壁游离，减少对神经血管束损伤[6]。术式开展中保留患者神经血管术为基础，以顺行分离措施为主。张江磊等[7]研究中表明，术中利用动脉夹对前列腺侧韧带加以控制，同时对神经血管分离，利用缝线缝合止血，取出动脉夹能减少术中出血量。谈宜傲等[8]研究中提到，神经血管术上方若采用Ham-Ldck对前列腺包膜血管进行结扎后切除可减少术中出血量，上述方式不仅费时少，出血量少。对耻骨前列腺韧带处理上，刘永国提出保留耻骨前列腺韧带，认为保留上述部位能提高患者术后控尿能力。对尿流膀胱吻合方式中以间断、连续缝合方式为主，李志坤等研究中报道一种单针连续缝合尿路膀胱吻合措施，能进一步缩短手术操作时间基础上能降低尿漏发生率，但术中操作需特殊缝合线。

2.2 ELRP

1997年ELRP术式首次报道并推广应用于临床之中，术式应用过程中因不经过腹腔内部，因此，术式应用过程中对患者整体胃肠道影响程度偏小，患者术后恢复良好，且操作过程中避开膀胱、输尿管，对上述器官整体损伤概率偏低，适用于腹部手术病史、肥胖人群。相比较TIRP术式，该术式Trocar穿刺部位及方式不同。予以患者全麻干预后，在患者脐部下缘下腹正中位置做3.0cm切口，将腹直肌后鞘逐层分离，手指伸入其中可钝性分开腹膜外脂肪，利用自制手套填入分离出间隙中，缓慢将内部注入800mL气体，直至间隙出现，约5min时间过后经孔将12mm Trocar置入其中，并按照上述TLRP中置入方式将其余4个Trocar安置，按照顺行Moutsouris式相同方式开始手术。

2.3 LESS

LESS术式与常规腹腔镜术式不同之处为操作过程中孔腔为单孔且器械不同，因此，需备专用手术器械。国内部分学者采用上述术式干预后，取得一定成效，但实际临床操作过程中，术式难度偏大，且与常规腹腔镜术式相比较，未明显突出优势。术式操作中对患者脐下缘正中线维持做长约4cm纵行切口，并逐层切开并至腹腔内，将Quadport内、外环分别放置于腹腔内外侧，将袖套拉紧，可促使内、外环贴于腹膜、皮肤切口之间，并建立操作通道。其余操作步骤与顺行Monstouris术式类似。但临床实际操作过程中因空间位置较小，因此易引起器械间碰撞，目前该类技术我国仍然处于起步阶段，随着器械技术不断发展，上述术式会表现出一定优势。

2.4 RALP

RALP术式操作过程中，是利用da Vinci机器人系统，上述系统应用中可具备类似人体手腕关节活动能力，可通过前、后、左、右、旋前、旋后、旋转等7个方向自由转动，操作过程中灵活程度高，且术中操作精确度高，能解决尿道膀胱吻合困难等复杂操作。目前RALP术式成为欧美等发达国家治疗早期前列腺癌根治术首选治疗方式，因与常规术式相比较，能提高手术整体灵敏度，有效降低术式操作难度，进一步缩短学习曲线，减少手术时间。2001年专家学者首次报道RALP术式，传统前入路术式干预中对前列腺周围解剖结构损伤程度较大，且影响到患者术后尿控、勃起功能。因此，2010年后入路术式提出，能有效减少术后并发症发生，提高临床整体治疗疗效。前入路操作过程中术式相对简单，对经验、技术要求较低，但整体舒适操作时间长，术中会造成Retzius间隙破坏，且相比较后入路RALP术式，前入路RALP患者出现腹股沟斜疝率偏大，术中出血量相对较多。后入路RALP操作过程中要求术式保留Retzius间隙，因此，实际操作中要求术者具有丰富手术经验、技巧，不建议初学者操作。由于后入路RALP术式更为复杂，但操作者一旦术式技术，能明显缩短手术时间。但因操作空间限制，后入路术式对巨大前列腺处理过程中困难，因此，术前做好直肠指检、相关影像学检查工作，可为后续RALP术式选择提供帮助。

3.小结

随着临床对前列腺癌微创治疗在全国大范围地区广泛开展，目前临床研究提示其疗效、术后并发症发生与开放术式相比较无显著差异，但微创术式所带来优势较多，如手术创伤小、患者术后恢复快、术中出血量少、术野清晰等优势，对微创术式推动起着重要作用。现阶段临床对前列腺癌早期治疗仍以常规腹腔镜下干预为主，RALP、LESS等前沿术式仅在部分地区开展，但RALP表现出绝对优势，随着后续技术及经济水平提升，临床接受上述术式治疗患者会随之增加，在我国应用前景广泛。