腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎的临床研究进展

李月光 天津市南开医院 （天津 300100）

内容提要： 近年来，胆囊结石治疗水平不断提高，治疗手段不断丰富，目前针对急性结石性胆囊炎的治疗术式主要分为开腹和腹腔镜术式两大类，而后者以其微创的优势，成为当前该病治疗的首选术式。为进一步探明腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎的临床效果，本文针对腹腔镜胆囊切除术的临床治疗展开了综述研究，现总结如下。

胆囊结石是临床常见病和高发病，受生活方式、饮食习惯、人口老龄化等因素影响，我国胆囊结石患病群体不断增大，其中部分患者可出现急性结石性胆囊炎，需尽快采取有效的治疗手段[1]。腹腔镜胆囊切除术是治疗急性结石性胆囊炎的常用术式，与开腹术式相比，具有微创、安全、高效等优势，临床应用逐渐增多，但是仍需进一步对该术式展开深入的临床研究，从而为其临床治疗水平提高，提供重要参考资料。

1.急性结石性胆囊炎的临床特征

胆囊结石引发的胆囊管梗阻是导致急性结石性胆囊炎的主要原因，患者胆囊管梗阻后，不仅可引发胆汁留滞、浓缩，而且可引发胆囊黏膜上皮损害及炎症反应，并进一步引发细菌感染，严重者可导致胆囊坏疽、穿孔。保守治疗急性结石性胆囊炎的临床疗效较为有限，因而多采用手术治疗，近年来腹腔镜技术迅速发展，腹腔镜下胆囊切除术的临床开展率明显升高，成为急性结石性胆囊炎手术治疗的首选术式。

2.腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎的临床优势

2.1 切口小、出血少

近年来，内镜技术不断优化改进，腹腔镜术式已经较为成熟，可通过三孔法、四孔法完成手术，切口极小，真正实现了微创的目标。腹腔镜三孔法胆囊切除手术，创建人工气腹后，若发现患者病情复杂，可改为四孔法手术，可有效避免不必要的损伤。腹腔镜下可有效观察到胆囊位置是否存在纤维组织增生、水肿等现象，根据患者病情进行分离胆囊三角区，同时手持吸收器与电凝钩完成切割并止血，随后可切除胆囊。但是，传统胆囊切除术（开腹手术），需要在患者右侧肋缘作一长度约10cm的切口，才能满足术中暴露视野的需求，探查肝总管、胆总管与胆囊管之间的解剖关系后，可剪开浆膜，显露胆囊三角区，利用顺逆结合法切除胆囊。与开腹术式相比，腹腔镜胆囊切除术的每个孔切口大小仅为1cm或不足1cm，切口长度显著缩短，对于患者术后康复较为有利[2]。

腹腔镜胆囊切除术的切口小、术中牵拉少，且操作过程中边切割，边止血，止血效果较为可靠，因而患者出血量相对较少。相关文献报道显示，腹腔镜胆囊切除术中出血量仅为18～30mL，但是开腹术式术中出血量则高达70～140mL，腹腔镜术式出血量降低了数倍，对于患者术后恢复较为有利[3]。急性结石性胆囊炎患者中老年人占比较高，而腹腔镜胆囊切除术的微创优势更适合耐受性较差的老年人，临床应用价值较高。

2.2 术后疼痛相对较轻

近年来，外科领域对于患者手术及术后疼痛的关注度逐渐提高，充分尊重患者无痛的权利，建议应减少患者的疼痛感受。腹腔镜手术创伤较少，术后切口牵拉疼痛相对较轻，文献报道普遍反映患者术后疼痛程度低于开腹术式，且术后疼痛持续时间也显著缩短。腹腔镜胆囊切除术相关文献报道显示，患者术后24h、48h、72h、5d、7d视觉模拟疼痛量表（VAS）评分显著低于开腹胆囊切除术者，腹腔镜胆囊切除术仅在术后早期（72h）内出现少量的6分以上评分，而VAS评分中度疼痛平均值为（5.18±1.41）分，可知腹腔镜胆囊切除术后早期患者疼痛程度多在中等以下，属于可耐受的疼痛，多数患者无需使用止痛药物，但是开腹术后早期较多患者疼痛评分超过6分，可知患者疼痛较为强烈；同时，腹腔镜胆囊切除术后72h，患者疼痛程度已经显著下降，患者疼痛对睡眠、进食等影响较少，但是开腹术式术后疼痛持续时间较长，术后72h患者仍存在明显的痛感，因而腹腔镜胆囊切除术后不仅疼痛程度轻，而且持续时间短，有助于降低镇痛药物使用量，同时保证患者获得较好的休息，以促进康复进程[4]。

2.3 术后康复速度快

腹腔镜术式临床应用以来，广受患者好评，其重要原因为术后恢复速度快，尤其适用于体弱的老年人或身体机能较差的患者。传统开腹胆囊切除术术后下床时间一般为10～36h，老年患者、高龄患者下床时间还需进一步延长，术后卧床时间较长；但是腹腔镜术式术后下床活动时间可缩短至6～30h，仅有少数患者卧床时间超过48h，术后卧床时间相对较低，可有效降低急性压疮形成、深静脉血栓形成等并发症风险，老年人尤为受益[5]。传统开腹胆囊切除术中，为暴露手术视野，对患者肠道牵拉操作较多，且肠道暴露于空气中，因而术后排气时间较长，可达到6～24h，不利于患者肠道功能的恢复，易出现肠粘连、肠梗阻、便秘等并发症[6]。腹腔镜胆囊切除术中，肠道未暴露于空气中，且腹腔镜术野无需对肠道进行大幅度牵拉，因而患者术后肠道蠕动恢复速度较快，多数患者在术后12h内完成排气，肠粘连、肠梗阻、便秘等并发症风险显著降低，临床应用安全性可靠[7]。腹腔镜胆囊切除术后患者康复速度较快，住院时间显著缩短，较多文献报道显示患者术后住院时间一般为2～4d，但是开腹术式术后住院时间则长达3～7d，两者差异显著（P＜0.05），提示腹腔镜胆囊切除术后康复速度较快，可有效缩短患者住院时间，有助于缓解当前医疗资源紧张的局势[8]。由于手术切口较小，腹腔镜术式切口愈合不良等并发症发生率也相对较低，而开腹术式则较容易出现切口感染、延迟愈合、脂肪液化等问题，对于患者术后恢复较为不利。

3.小结

腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎具有切口小、出血少，术后疼痛轻，术后康复速度快等优势，但是仍需严格把握手术禁忌症，对于术中探查显示病情复杂、腹腔镜操作难度较大者，必要时中转开腹术式，以保证手术效果和安全性。此外，腹腔镜手术的时间较长，需采用全身麻醉，对于麻醉要求较高，需要在术前合理评估患者麻醉风险，慎重选择手术方案。