金志春教授“养血活血保胎法”的思路与经验*

尹 燕，杨雅琴，金志春

（湖北省妇幼保健院，武汉 430070）

金志春教授系首届全国优秀中医临床人才，全国妇幼保健名中医，第六批全国老中医药专家学术经验继承导师，第三届湖北中医名师，博士生导师，长期从事中医和中西医结合妇科和生殖医学研究，在妇科复发性流产的防治研究方面具有丰富的经验。笔者有幸跟师临证，获益匪浅，现将其助孕安胎经验总结如下。

历代医家对于妊娠用药都十分谨慎，由于受活血化瘀药可能会引起或加重流产观点的影响，安胎多以补为主，补肾、健脾、益气养血以安胎，主张慎用活血化瘀药[1]。金教授认为，若辨证存在血瘀，临证时采用补肾法与益气养血、行气活血法相结合，使得冲任气血畅达，瘀祛而胎自安。

1 养血活血，兼顾三脏

《金匮要略》妇人妊娠病脉证并治第二十篇曰：“妇人妊娠，宜常服当归散主之。”正常妊娠者“常服当归散”以益气养血，金教授认为对于复发性流产患者，多因屡孕屡堕而致异常的血虚、血瘀等病理因素，就更要运用“养血活血”法来安胎。强调在“补肾”的基础上，应同时注重肝脾两脏功能的调理，这样才能切中病机，药到病除。临床常用菟丝子、补骨脂、山茱萸、枸杞滋补肝肾，温补肾阳，阴阳双补；党参、黄芪、白术、山药健脾益气；白芍、香附疏肝理气，结合患者的兼症和体质适当加减，多取得满意疗效。

2 养血活血，注重“血活”

中医学认为，冲任气血通盛，为胞宫和胚胎提供气血营养是妊娠的基础。中医的“血活”不仅仅是血液循环正常，还包括整个人体的气血经络的畅达疏通。妊娠中，子宫动脉的血液供应是否充足对胚胎早期的发育非常关键。子宫动脉及其分支维持子宫和胚胎血液供应，子宫动脉血流阻力升高会影响供血，使子宫、胎盘血流灌注量减少而发生胚胎丢失。研究表明[2-3]，子宫动脉供血与血液凝集状态、子宫螺旋动脉重铸异常等因素有关。金教授认为曾经有过反复流产患者再次妊娠之后，在早孕期使用适量养血活血之品，不仅无损胎元，还能降低子宫动脉血流阻力，改善子宫血流灌注，促进胚胎的生存和发育，且应该尽早运用。近几年，在辨证施治原则指导下，临床采用补肾养血活血法中药调治复发性流产妇女子宫动脉血流阻力增高者，取得了较为满意的效果[4-5]。临床常用熟地黄滋阴补血，益精填髓，孕前种植窗期运用丹参、桃仁、红花活血化瘀，待胚胎着床后运用当归、川芎、益母草养血活血，指出孕后化瘀不可太过而恐下血，反而增加流产的可能[6]。

3 养血活血，辨证虚实

辨证施治是中医中药治疗的精髓，金教授曾反复强调“有是证，用是方”，安胎亦然。妊娠期虽为一个特殊的生理阶段，若病急症重，则应详察细辨，当机立断，及时祛邪，母子则安。诚如张介宾《妇人规》中所言：“盖胎气不安，必有所因，或虚或实，或寒或热，皆能为胎气之病，去其所病，便是安胎之法。”对于曾经反复自然流产的保胎患者，因屡次流产素体本虚，脾肾虚损，血行不畅易致血瘀，瘀血阻滞，又形成新的致病因素，阻碍胚胎生长，加重堕胎的发生。金教授临诊时常叮嘱，出血不必害怕，但需辨其量和色；若量少色暗属陈旧性出血，治疗仍需活血化瘀，瘀血去新血生；若量多色红属新鲜出血，多伴有腹痛，治疗当益气止血，则气固而血摄。血瘀既是病理产物，又是致病因素，易导致反复阴道出血，安胎之方当随证、随经，因其病而药之。若表现为小腹隐痛喜按，伴腰酸疲劳，气短懒言者，辨证当属气血不足，新血不生，治法应益气养血安胎，临床常用当归、川芎、益母草、香附等；若表现为小腹刺痛拒按，口干不欲饮，分泌物多夹血块，辨证当属瘀血不去，血不归经，治法应活血止血安胎，临床常用仙鹤草、阿胶、旱莲草等。金教授认为“养血活血”至关重要，妊娠之后，血虚或瘀均可而致胎动不安或者胎漏，唯有调和气血，使气血达到阴阳平和的状态，运用活血、养血、止血之品，方能中病即止。

4 养血活血，有故无殒

对于血瘀所致先兆流产中医历代医家不乏有运用活血祛瘀法安胎的例子，如张仲景在《金匮要略》中提出运用桂枝茯苓丸治妊娠癥痼下血，王清任在《医林改错》中也提到运用少腹逐瘀汤逐瘀安胎。《素问·六元正纪大论》曰：“有故无殒，亦无殒也。”养血活血安胎法应随证加减，合理把握用药剂量，中病即止，则能病去而胎安，遵循“衰其大半而止”的法度，不可久服。金教授认为养血活血药应从小量开始服量取递增方法，达到瘀祛而不伤胎。金教授方中善用少量益母草和香附，剂量约5～10 g。《本草汇言》有云：“益母草，行血养血，行血而不伤新血，养血而不致瘀血。”《医学心悟》中亦记载胎动不安者宜安胎饮：“当归、川芎、芍药、熟地黄……若跌仆伤损，加益母草。”《竹林女科证治》中记载胎漏者选用益母四物汤。由此可见，小剂量的益母草是具有安胎益母的作用。香附疏肝理气，为引经药，治血必调气，辅佐活血药，使气顺则血活。当归、川芎、艾叶常用10 g为宜，充分体现“邪去大半而扶正”的思想，屡试屡验，收到满意疗效。

5 典型病案

5.1 病案1 患者女性，30岁，因“停经38 d，反复阴道少量出血10余天”于2017年12月27日就诊于本科门诊。

患者2008年生育一胎，分别于2015、2016年2次自然流产行清宫术。双方查染色体正常，不孕全套抗体均正常。近1周无明显诱因下出现反复阴道出血，暗红色，伴腰酸不适，下腹隐隐作痛，纳寐可，尿频，大便调。舌质暗红唇周紫，舌下静脉曲张（+++），苔薄脉细滑。门诊查血清绒毛膜促性腺激素（HCG）5 361 mIU/mL，雌二醇（E2）212.6 pg/mL，孕酮（P）37.68 ng/mL，D-二聚体：0.6 μg/mL，高于正常。西医诊断：先兆流产。中医诊断：胎动不安（肾虚血瘀型）。治法：补肾益气，止血安胎。用药：1）当归10 g，川芎 10 g，白芍 15 g，枸杞子 15 g，女贞子 15 g，旱莲草 15 g，川断 15 g，桑寄生 15 g，白术 10 g，山药15 g，山茱萸 15 g，菟丝子 15 g，补骨脂 10 g，黄芪15 g，党参 15 g，阿胶 15 g，水煎服。2）芬吗通（雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片）每日1粒（灰片），阴塞。3）补佳乐（戊酸雌二醇片）2粒，每日2次，口服。

经治疗1周后，阴道出血基本停止，无下腹胀痛，仍感腰酸隐隐，恶心干呕，寐欠安，夜尿频，大便稀每日1～2次。监测血HCG、E2、P值上升满意，D-二聚体0.98μg/mL，高于正常，进一步查狼疮因子（+），血小板最大聚集率92.4%，均高于正常。2018年1月23日本院B超提示宫内早孕，相当于9周，见胚芽胎心搏动，双侧子宫动脉阻力指数（RI）0.84/0.81，高于正常。舌质红舌下静脉曲张（++），苔薄脉滑。前次方基础上去阿胶、加上益母草10 g，香附5 g，黄芩10 g，知母 10 g，苏叶5 g，陈皮 10 g，水煎服。

守上方继续治疗，2月22日B超提示：单活胎，双侧子宫动脉 RI：0.58/0.57，D-二聚体 0.57 μg/mL，血小板聚集率78.6%，较前明显下降。患者已无阴道出血，恶心呕吐好转，舌下静脉曲张明显改善。后患者转产科定期产检。

按语：本例属中医“胎动不安”范畴，患者既往屡孕屡堕，损伤肾气，肾气不足可导致冲任不固，胎失所系，故腰酸小腹隐痛。脾胃虚弱，胃气上逆，恶心干呕，舌苔白，大便稀溏为脾肾虚弱。多次清宫损伤胞脉致瘀血形成，瘀阻胞宫、冲任，血不归经离经而行，胎失濡养，故阴道少量出血。方中运用当归、川芎养血活血，有阴道少量出血时，加女贞子、旱莲草、阿胶滋阴止血；当有子宫动脉血供不良时，加益母草、香附理气活血安胎。药理学研究表明[7]，益母草具有抗血小板聚集，抗凝、降低血液黏度的作用。可见在辨证基础上应用养血活血药不仅起到“活血不伤胎”的作用，还可改善子宫动脉血流，增加胚胎血供，进一步验证“血活而胎安”，从而改善妊娠结局。

5.2 病案2 患者女性，30岁，因“孕13周双胎，阴道出血1周”于2018年5月16日就诊于本科门诊。

患者平素月经不规则，周期40～60 d，经期7 d，因“原发不孕3 a，双侧输卵管炎”于本院行试管婴儿移植，移植2枚冻胚。近1周突然出现阴道出血，色鲜红，量较多，伴腰酸，无明显腹痛，纳寐可，二便调。舌质暗苔薄白，舌下静脉曲张（++），脉弦滑。5月16日B超提示双活胎（双绒双羊），宫颈内口上方可见9.6 cm×7.9 cm×2.4 cm无回声，胎盘基底部血流未见明显缺失，提示绒毛膜下血肿可能。西医诊断：先兆流产，绒毛膜下血肿。中医诊断：胎漏（血瘀型）。治法：养血活血，化瘀安胎。用药：当归10 g，川芎 10 g，白芍 15 g，枸杞子 10 g，女贞子 10 g，旱莲草 15 g，川续断 15 g，桑寄生 15 g，白及 15 g，仙鹤草10 g，茜草 10 g，生地碳 15 g，共 14 剂，水煎服，嘱卧床休息。

治疗2周后患者诉腰酸好转，仍少量深红色阴道出血，无腹痛，无下腹发紧感。复查B超提示双活胎，宫颈内口上方可见6.5 cm×5.2 cm×2.5 cm无回声。继续守上方治疗2周，患者阴道出血已止，6月26日复查B超提示双活胎，宫颈内口上方可见3.6 cm×2.3 cm×1.5 cm无回声，血肿较前明显吸收。处理：守上方去白芨、仙鹤草、茜草，加益母草5 g，继续服用2周，后转产科定期产检。

按语：本例属养血活血法治疗绒毛膜下血肿一例。中医认为“绒毛膜下血肿”亦属离经之血未能排出体外而淤积于内形成的瘀血，日久不散，严重影响脏腑功能，干扰新血生成。患者宫腔积血日久，范围较大，瘀久易化热，故以当归、川芎养血活血，白及粉收敛止血，生地炭、茜草、仙鹤草、旱莲草清热凉血，滋阴止血，两者配伍，一动一静，止血不留瘀，化瘀不伤正。瘀血的及时排出及消散利于妊娠囊的稳定，减少流产的发生。研究显示[8]养血活血法治疗先兆流产临床效果理想，养血活血中药可能通过增加子宫动脉血流灌注、抑制血小板凝聚、抑制血液凝固及防止血栓形成，从而促进胎盘或底蜕膜下血肿的吸收[9]。

综上所述，中医辨证应灵活施治，不拘泥于传统的补肾安胎，只要辨证准确，方可药到病除。这也是金教授时常告诫我们，学中医要学思维，要依法制方，灵活遣药，对于血虚或瘀证的反复自然流产患者，要扶正驱邪，标本兼治，但需控制用量，中病即止，作为学生获益良多。