陈志强教授治疗肾病综合征学术思想与临床经验介绍*

吴 苏 ，张学琴 ，赵炳武 ，张芬芳 ，陈志强 ，

（1.河北中医学院，石家庄 050020；2.河北省中医院，石家庄 050017）

陈志强，河北中医学院二级教授，博士生导师，主任医师，享受国务院政府特殊津贴专家，中国中医科学院首批特聘客座研究员，第六批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国中医药行业高等教育“十二五”“十三五”国家规划教材《中西医结合内科学》主编。从事科研、教学、临床工作30余年，在肾病诊疗中有其独特见解。笔者有幸师从陈教授，受益匪浅。兹将其治疗肾病综合征（NS）的学术思想介绍如下，以飨同道。

NS是指由多种病因导致的以大量蛋白尿（＞3.5 g/d）、低白蛋白血症（＜30 g/L）、水肿、高脂血症为临床表现的临床症候群[1]。NS可分为原发性、继发性两类。治疗上一般予以低盐低脂优质蛋白饮食、利尿消肿、降脂、抗凝等对症治疗，并抑制免疫与炎症反应（激素及免疫抑制剂等），避免感染、劳累，慎用肾毒性药物[2]。从而最大限度控制蛋白尿，保护肾功能，延缓肾脏疾病进展。

陈教授认为内科疾病，从中医学角度分析，总能找出该病的基本病机，并将其称之为主体病机；在疾病发展过程中，又常出现变证，陈教授将其称之为客体病机。陈教授临床诊疗中擅于在主体病机的基础上，据客体病机的不同予以辨证施治。

1 主体病机与基本治法

1.1 主体病机 脾肾气阳两虚，水湿瘀血内停。NS归属于中医“水肿病”的范畴。陈教授认为其主体病机为脾肾气阳两虚，水湿瘀血内停。病位在脾肾。证属本虚标实，虚实夹杂。《诸病源候论》记载：“水病无不由脾肾虚所为。脾肾虚则水妄行，盈溢皮肤而令身体肿满。”脾肾气阳两虚，脾失健运，肾失开阖，气化不利，水湿内停，泛溢肌肤，发为水肿；脾肾气阳两虚，脾不升清，肾失封藏，精微外泄，形成大量蛋白尿[3]；脾虚失运，气血生成乏源，肾虚精亏，化气化血不足，气血亏虚，形成低白蛋白血症；水湿内生，气机受阻，气滞血瘀，瘀血内停，脉络瘀阻，发为高脂血症[4]。

1.1.1 脾肾气阳两虚 NS患者或因先天禀赋不足，或因后天失养，引起肾气亏虚，失于温煦气化，日久发为肾阳不足；长期劳倦过度，饮食失宜，以致脾气不足，脾阳不振，运化失常，虚寒内生，发为脾阳亏虚。《傅青主女科》载：“脾为后天，肾为先天。脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生。”肾阳不足，不能温煦脾阳；脾阳久虚，损及肾阳，两者之间相互影响，日久脾肾俱为气阳两虚。

1.1.2 水湿瘀血内停 《景岳全书》言：“有湿从内生者，以水不化气，阴不从阳而然也，悉由乎脾肾之亏败。”脾气亏虚则失于健运，肾阳不足则失于温煦蒸化，进而酿生水湿；水湿又可成为致病因素，耗气伤阳，影响脏腑功能和气血运行，加重脾肾气阳两虚。

脾肾气虚则难以推动血液正常运行，故可导致气虚血瘀；气机不畅，血行不利，可致气滞血瘀；《黄帝内经》载：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流。”脾肾阳虚，难以温煦，故血得寒而凝涩不畅，可致寒凝血瘀。瘀血既是病理产物，又是致病因素，进而阻塞经脉、阻滞气机，影响脏腑正常生理功能，加重脾肾气阳两虚。

1.2 基本治法 基于对NS脾肾气阳两虚、水湿瘀血内停主体病机的认识，陈教授拟定了益气温阳、化湿利水、活血通络这一基本治法。

1.2.1 益气温阳，健脾补肾 陈教授认为NS水肿较轻或无水肿者以气虚为主；水肿甚者则为气阳俱虚。故气虚阳气不振者，常用苓桂剂加减，多以黄芪、桂枝配伍益气通阳以助化气利水；阳虚气化不足者，常以仙茅、仙灵脾、巴戟天等温阳之品以助化气行水；阳虚水肿偏重者，重用制附子补火助阳以利水消肿。同时，陈教授常以党参、白术、山药、砂仁等益气健脾；补骨脂、续断、杜仲、菟丝子等温阳补肾。共奏益气温阳，健脾补肾之功。

1.2.2 宣通三焦，化湿利水 NS水湿停滞，遏阻气机，迁延难愈，湿性黏滞，胶结难化，非常用祛湿之品所能化之。因此，陈教授根据“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”的三焦生理特点，提出了宣通三焦，化湿利水的治法[5]。上焦应宣发升散，常以芳香化湿等药物治疗，如佩兰、香薷、藿香等；中焦应健脾助运燥湿，常以苦温之品或苦寒之品燥化水湿，如豆蔻、砂仁、苍术、黄连等药物；下焦应通利水道，常以渗泄水湿之品治疗，如土茯苓、茯苓、薏苡仁、萆薢、大黄、蒲公英、泽泻、白花蛇舌草、积雪草等药物[6-7]。临床上宜三焦同治，不可顾此失彼，方能宣通三焦，化湿利水，湿有去路。

1.2.3 益气活血，化瘀通络 《临证指南医案》载：“大凡经主气，络主血，久病血瘀。”和“经几年宿病，病必在络。”NS气虚血瘀，瘀血内停，病久入络，导致肾络瘀阻，应益气活血，化瘀通络。《金匮要略》载：“血不利则为水。”针对此病机，陈教授提出了“活血利水”之法，常用当归、丹参、川芎、红花、桃仁等药物，因其不仅可以活血化瘀，还可化湿利水，通利水道。同时，陈教授认为NS存在的血瘀证，不仅在经，亦在络，非常用活血之品所能及，必须使用性善搜剔之品的虫类药，故常应用水蛭、全蝎、地龙、蜈蚣等虫类药物通络，并在此基础上常予以黄芪、党参、白术等益气之品辅之，体现了“气行则血行”的学术思想。

2 客体病机与治法

2.1 客体病机 NS迁延日久，常因感受外邪或药源性因素（主要为激素）影响，在主体病机基础上常出现其他的变证。陈教授将其称之为客体病机。

2.1.1 感受外邪 病邪久居，正气亏虚，易感受风寒或风热之邪，导致肺失宣降，失于通调水道，从而加重水肿。

2.1.2 药源性因素（主要为激素） 大部分NS患者曾应用或需应用激素，应用激素可以干扰NS原有的中医证候、证型并使之发生变化[8]。

2.2 治法 根据不同的客体病机，陈教授提出了相应的治法。

2.2.1 疏风散寒/疏风清热 针对外感之邪引起的急性发作，遵“急则治标”的原则。偏于风寒者治以疏风散寒，常以麻黄汤合九味羌活汤加减治之，药用麻黄、桂枝、防风、羌活、苍术、杏仁、白芷、甘草、细辛等；偏于风热者治以疏风清热，常以银翘散合越婢汤加减治之，药用麻黄、石膏、防风、杏仁、连翘、茯苓、金银花、车前子、泽泻、桑白皮、桔梗等。

2.2.2 结合激素应用不同阶段的诊治思想

2.2.2.1 激素足量阶段 足量应用激素时易助热生火[9]，常表现为热毒内盛；或热毒与湿邪胶结，形成湿热内壅；足量应用激素之后，耗伤阴液，也可出现阴虚火旺。热毒内盛者治以清热解毒，以黄连解毒汤合犀角地黄汤加减治之，药用黄连、黄芩、黄柏、水牛角丝、玄参、栀子、生地、丹参等；湿热内壅者治以清热利湿，以三仁汤合甘露消毒丹加减治之，药用杏仁、薏苡仁、滑石、茵陈蒿、通草、瞿麦、石菖蒲等；阴虚火旺者治以滋阴降火，以当归六黄汤加减治之，药用当归、黄芪、黄芩、黄连、黄柏、生地、熟地黄、乌梅、五味子等。

2.2.2.2 激素减量阶段 因前期激素的大量使用，导致患者此阶段不仅阳亏，也出现气虚，即所谓的“壮火食气”。同时湿热互结难去，常表现为气阴两虚和湿热滞留。气阴两虚者治以益气养阴，以参芪地黄汤加减治之，药用太子参、黄芪、熟地黄、山药、牡丹皮、麦门冬、五味子、枸杞子等；湿热滞留者治以清热除湿，以疏凿饮子加减治之，药用泽泻、羌活、秦艽、大腹皮、茯苓皮、败酱草、地榆等，须注意中病即止。

2.2.2.3 激素维持阶段 此阶段由于气阴已伤，阴损及阳而常表现为脾肾气虚或阳虚；湿热胶着体内，难以祛除，此阶段仍常见湿热滞留。脾肾气虚者治以健脾益气、固肾摄精，以补中益气汤合无比山药丸加减治之，药用黄芪、白术、党参、熟地黄、炒山药、五味子、杜仲、牛膝等；脾肾阳虚者治以温肾健脾，以实脾饮合济生肾气丸、二仙汤加减治之，药用干姜、炒白术、炙甘草、肉桂、牛膝、茯苓、熟地黄、仙茅、仙灵脾等；湿热滞留者治以清热除湿，方药同前。

2.2.2.4 激素停用阶段 在此阶段，由于激素停用，内源性激素相对不足，阳虚更加明显，常表现为脾肾阳虚或阴阳两虚。脾肾阳虚者治以温肾健脾，方药同前；阴阳两虚者治以阴阳双补，以左归丸合右归丸加减治之，药用熟地黄、山药、枸杞子、鹿角胶、牛膝、肉桂、菟丝子、杜仲、当归等。

3 典型病案

患者女性，61岁。主因双下肢水肿、腰膝酸痛1年，加重2月余于2015年7月6日就诊。患者缘于1年前无明显诱因出现双下肢水肿，尿中泡沫增多伴腰膝酸痛，未经诊治；2个月前双下肢水肿加重，曾先后于多家医院就诊，查尿常规：尿蛋白（PRO）3+；24 h尿蛋白定量（24 h-UTP）：3.73～4.42 g/24 h；血浆蛋白（TP）：54.3～57.8 g/L，血清白蛋白（ALB）：27.1～32.5 g/L；肾功能：血尿素氮（BUN）：4.9～5.3 mmol/L；肌酐（CREA）：62～67 μmol/L；血清尿酸（UA）：315～357 μmol/L。行肾活检示：Ⅰ期膜性肾病。患者拒绝应用激素及免疫抑制剂治疗，予以培哚普利片、百令胶囊口服等对症治疗。服药后临床症状无改善，遂就诊于本院门诊。时主症：眼睑浮肿，双下肢水肿，尿中泡沫多，腰膝酸痛，畏寒怕冷，易自汗出，气短乏力，纳寐尚可，舌暗红，苔白腻，脉沉细。辅助检查：双肾彩超无异常；TP：52.1 g/L，ALB：25.4 g/L；肾功能：BUN：4.45 mmol/L，CREA：49.0 μmol/L，UA：276.3 μmol/L；血糖：5.54 mmol/L；血脂：血清总胆固醇（TC）：6.51 mmol/L，甘油三酯（TG）：2.22 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：3.65 mmol/L；24 h-UTP：3.91 g/L；尿液分析：PRO：3+，BLD-；血常规无异常。查体：体温（T）：36.6℃；脉搏（P）：81 次/分；呼吸（R）：17 次/分；血压 123/87 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。眼睑浮肿；双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音；心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，平坦，肝脾未触及；双下肢中度水肿。中医诊断：水肿病（脾肾气阳两虚，水湿瘀血内停）；西医诊断：肾病综合征（Ⅰ期膜性肾病）。

辨证分析：患者老年女性，年老体衰，复因病后迁延，致脾肾气阳两虚，脾不升清，肾失封藏，精微物质随尿外泄，出现大量蛋白尿，尿中泡沫增多；脾虚失运，气血生成乏源，肾虚精亏，化气化血不足，气血亏虚，形成低白蛋白血症；脾肾气阳两虚，脾失健运，肾失开阖，气化不利，水湿内停，泛溢肌肤，发为眼睑浮肿、双下肢水肿；水湿内生，气机受阻，气滞血瘀，瘀血内停，脉络瘀阻，发为高脂血症；腰为肾之府，脾肾阳虚，肾失濡养，可致腰膝酸痛；脾肾阳虚，不能温煦，故畏寒怕冷。

处方如下：黄芪90 g，桂枝10 g，仙茅10 g，仙灵脾 10 g，巴戟天 10 g，当归 15 g，川芎 12 g，地龙 15 g，红花 10 g，丹参 15 g，水蛭 6 g，藿香 10 g（后下），佩兰 10 g（后下），陈皮 15 g，白豆蔻 10 g（后下），鬼箭羽15 g，积雪草30 g，炙甘草3 g。每日1剂，水煎2次取汁400 mL，分早晚2次服。

方解：方中黄芪益气健脾、利水消肿，桂枝通阳化气，仙茅、仙灵脾、巴戟天补肾温阳为君药；臣以当归、川芎、地龙、红花、丹参、水蛭化瘀通络，藿香、佩兰、陈皮、白豆蔻化湿行气；佐以鬼箭羽破血通络，积雪草清热祛湿；炙甘草调和诸药为使。诸药共伍，共奏益气温阳、化湿利水、活血通络之功。

服药后患者病情改善，定期复诊，期间依上方加减。

16诊（2016年2月5日）：

患者双下肢水肿、畏寒怕冷均较前减轻，尿中泡沫较前减少，神疲乏力，腰痛，微恶寒，无发热，无汗，头晕，偶有反酸，大便每两日1行，舌暗红苔白，脉浮细。辅助检查：24 h-UTP：1.34 g；尿液分析：PRO+，BLD-；血浆蛋白：TP：61.9 g/L，ALB：37.5 g/L；血常规、肾功能无异常。处方调整如下：黄芪60 g，桂枝 10 g，仙茅 10g，藿香 15 g（后下），陈皮 15 g，白豆蔻 10 g（后下），党参 15 g，炒白术 15 g，当归 15 g，川芎 12 g，红花 10 g，地龙 15 g，水蛭 6 g，鬼箭羽15 g，积雪草 30 g，荆芥 10 g，防风 10 g（后下），香薷10 g（后下），羌活10 g，炙甘草3 g。每日1剂，水煎2次取汁400 mL，分早晚2次服。

服药后患者病情较前明显改善，定期复诊，期间依上方加减。

35诊（2016年11月28日）：

患者双下肢无水肿，尿中少许泡沫，腰痛明显减轻，无畏寒怕冷，手足稍凉，纳寐可，大便每日1行，小便正常，舌淡红，苔薄白，脉细。辅助检查：24 h-UTP：0.04 g；尿常规：PRO-，BLD-；血常规、血浆蛋白、肾功能无异常。处方据初诊方调整。

此后患者定期复诊，目前已无腰痛、畏寒怕冷、手足发凉等症状，肢体无水肿，多次复查24 h-UTP波动于0.02～0.10 g之间，血浆蛋白正常，病情稳定。

按语：此患者以脾肾气阳两虚、水湿瘀血内停为主体病机，以双下肢水肿、蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症和伴随症状为主要临床表现，诊断明确。初诊予以益气温阳、化湿利水、活血通络中药口服，病情改善；16诊时患者外感风寒，出现了客体病机，可见微恶寒、无发热、无汗、舌暗红苔白、脉浮细等症状，故予以荆芥、防风、香薷、羌活疏风散寒；35诊时患者症状明显好转，肢体无水肿，腰痛明显减轻，无畏寒怕冷，手足稍凉，小便正常，舌淡红，苔薄白，脉细。继续予以益气温阳、化湿利水、活血通络中药治疗。经治疗后，患者病情明显改善，达到临床治愈。目前继续随诊，病情无反复。

总之，陈教授认为NS主体病机为脾肾气阳两虚、水湿瘀血内停，治宜益气温阳、化湿利水、活血通络。由于各种因素的影响，在主体病机的基础上常出现不同的客体病机，若感受风寒或风热之邪，应分别治以疏风散寒或疏风清热；若应用激素，须根据激素应用不同阶段进行辨证论治，知常达变，随证加减，方能取得较好的疗效。