腹腔镜联合胆道镜在胆总管探查取石术中的应用

李含拓 任志刚

[摘要] 目的 探讨腹腔镜联合胆道镜在胆总管探查取石術中的应用效果。 方法 该研究回顾性分析2014年1月—2018年1月该院因胆总管结石接受手术治疗的98例患者资料，根据手术方法将其分为腔镜组49例和剖腹组49例。剖腹组采用传统的剖腹探查术，腔镜组行腹腔镜胆囊切除术。比较两组手术时间、术中出血量、腹腔引流量、术后胃肠功能恢复时间、住院时间、切口感染率。同时，随访1年，对比两组胆管残留与胆管狭窄的发生率。结果 剖腹组手术时间（121.5±35.5）min、术中出血量（110.5±15.5）mL、腹腔引流量（60.2±17.3）mL、术后胃肠功能恢复时间（80.5±17.3）h、住院时间（14.2±1.8）d均高于腔镜组（90.5±15.8）min、（40.5±11.8）mL、（30.2±15.8）mL、（48.5±5.8）h、（7.2±1.2）d（t=9.546、11.526、8.526、7.856、7.526，P<0.05）。腔镜组术后无切口感染病例，剖腹组术后出现切口感染6例，腔镜组术后切口感染率0.00%低于对剖腹组12.24%（χ2=4.438，P<0.05）。术后随访1年，两组患者均行常规行肝功能、B超、CT或MRCP检查，未见胆管残留结石和胆管狭窄。结论  腹腔镜联合胆道镜在胆总管探查取石术中具有显著的应用效果，能够加快患者的康复速度，降低感染概率，值得临床推广。

[关键词] 腹腔镜;胆道镜;胆总管探查取石术

[中图分类号] R5          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）11（a）-0035-03

Application of Laparoscopic Combined with Choledochoscopy in Common Bile Duct Exploration and Stone Removal

LI Han-tuo， REN Zhi-gang

Department of General Surgery， Changping District Hospital， Beijing， 102200 China

[Abstract] Objective To investigate the effect of laparoscopic combined with choledochoscopy in the exploration of common bile duct exploration. Methods This study retrospectively analyzed the data of 98 patients who underwent surgery for choledocholithiasis from January 2014 to January 2018. According to the surgical method， they were divided into 49 cases of laparoscopic group and 49 cases of laparotomy group. The laparotomy group underwent conventional laparotomy and the laparoscopic group underwent laparoscopic cholecystectomy. The operation time， intraoperative blood loss， abdominal drainage volume， postoperative gastrointestinal function recovery time， hospitalization time， and incision infection rate were compared between the two groups. At the same time， follow-up was performed for 1 year， and the incidence of bile duct residual and bile duct stenosis was compared between the two groups. Results The operation time of laparotomy group （121.5±35.5） min， intraoperative blood loss （110.5±15.5）mL， abdominal drainage volume （60.2±17.3） mL， postoperative gastrointestinal function recovery time （80.5±17.3）h， hospitalization time （14.2±1.8）d were higher than the laparoscopic group （90.5±15.8） min， （40.5±11.8）mL， （30.2±15.8）mL， （48.5±5.8）h， （7.2±1.2）d （t=9.546， 11.526， 8.526， 7.856， 7.526， P<0.05）. There were no incision infections in the laparoscopic group. Six cases of wound infection occurred in the laparotomy group. The incision infection rate of the laparoscopic group was 0.00% lower than that of the laparotomy group （12.24%， χ2=4.438， P<0.05）. All patients were followed up for 1 year. All patients underwent routine liver function， B-ultrasound， CT or MRCP examination. No residual bile duct stones and bile duct stricture were found. Conclusion Laparoscopic combined with choledochoscopy has significant application effects in common bile duct exploration and stone removal. It can speed up the recovery of patients and reduce the probability of infection， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Laparoscopic; Choledochoscopy; Common bile duct exploration and stone removal

胆石症是一种常见病、多发病，临床工作中胆总管结石的患者很常见，且多数患者为胆总管结石合并胆囊结石，目前治疗胆总管结石仍以手术治疗为主，其治疗目的是取净胆总管结石、解除胆道梗阻、通畅引流[1]。多年来传统术式是胆囊切除术，胆总管切开、取石，T 管引流术，随着腹腔镜技术的发展，目前胆囊伴胆总管结石的首选治疗方式就是腹腔镜，其安全性、有效性与开腹手术基本一致，同时创伤更小[2]。该研究回顾性方便选择2014年1月—2018年1月该院49例胆总管结石患者应用腹腔镜联合胆道镜行胆总管探查取石术，疗效较满意，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

该研究回顾性分析该院因胆总管结石接受手术治疗的98例患者资料，根据手术方法将其分为腔镜组49例和剖腹组49例。纳入标准：①术前症状、体征及影像学检查（腹部超声、CT、ERCP等）明确诊断为胆总管结石;②心肺功能良好，可耐受全身麻醉及手术; ③胆总管直径在1.0 cm以上; ④术前检查提示胆管无狭窄或占位;⑤术前检查提示无肝内胆管结石。排除标准：①有严重心肺疾患等合并症者;②合并急性胰腺炎者;③既往有胆道或上腹部手术史者。剖腹组：男26例，女23例;年龄45～75岁，平均年龄（53.5±7.8）岁;其中伴有腹痛43例，发热13例，黄疸38例，无休克病例。腔镜组：男28例，女21例;年龄44～76岁，平均年龄（52.5±5.5）岁;其中伴有腹痛42例，发热14例，黄疸37例，无休克病例。两组患者的性别比例、年龄、术前症状等比较差异无统计学义（P>0.05），具有可比性。

1.2  方法

剖腹组：采用传统的剖腹探查，胆囊切除术，胆总管切开探查，胆道镜取石术。腔镜组：采用全身麻醉，体位取头高脚低、左倾30°，腹内压维持在12～13 mmHg，4孔法先行腹腔镜胆囊切除术，分离解剖胆囊三角，可吸收夹夹闭胆囊动脉后切断，胆囊管夹闭后暂不切断，提起胆囊颈，向上牵拉显露肝十二指肠韧带，电凝钩切开胆总管前腹膜，显露胆总管。用细针穿刺胆总管，抽出胆汁证实后，用钩剪在胆总管前壁无血管区纵行剪开长约2 cm的切口，吸出溢出的胆汁，从剑突下戳孔置入纤维胆道镜探查胆管，取石篮取出胆总管结石，然后用胆道镜观察胆总管情况及十二指肠乳头开闭情况。经腹腔镜下置入T管，T管经剑突下的戳孔进入腹腔，先将T管头侧的一端插入肝总管，提起T管头侧的另一端，借助T管自身弹力使T管头侧进入胆总管下端，4-0可吸收缝线间断缝合胆总管壁，针距2 mm，边距2 mm，然后切除并取出胆囊，将T管经剑突下的戳孔引出腹壁，然后经T管注水检查有无渗漏，必要时加针修补，生理盐水冲洗腹腔，吸净冲洗液，从腋前线穿刺孔置入一根腹腔引流管，置于Winslow孔。

1.3  观察指标

①比较两组手术时间、术中出血量、腹腔引流量、术后胃肠功能恢复时间、住院时间;②比较两组切口感染率;③比较两组1年内胆管残留与胆管狭窄的发生率。

1.4  统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，进行 t检验，计数资料采用[n（%）]表示，进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组手术时间、术中出血量、腹腔引流量、术后胃肠功能恢复时间、住院时间对比

腔镜组手术时间、术中出血量、腹腔引流量、术后胃肠功能恢复时间、住院时间均低于剖腹组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2  两组切口感染率对比

腔镜组术后无切口感染病例，剖腹组术后出现切口感染6例，腔镜组术后切口感染率0.00%低于对剖腹组12.24%，差异有统计学意义（χ2=4.438，P<0.05）。

2.3  两组1年内胆管残留与胆管狭窄的发生率对比

术后随访1年，两组患者均行常规行肝功能、B超、CT或MRCP检查，未见胆管残留结石和胆管狭窄。

3  讨论

胆石症属于临床常见病之一，近年来随着我国老年人口数量的增加，该病的发病率也不断攀升[3]。结石在胆囊形成后，不仅可以刺激胆囊黏膜，诱发胆囊慢性炎症，且结石嵌顿在胆囊管与胆囊颈部，还能够进一步继发感染，造成胆囊的急性炎症[4]。

目前，胆总管结石合并胆囊结石主要采用手术方法治疗，其中传统的胆总管结石合并胆囊结石的手术方式为开腹行胆囊切除和胆总管探查取石、T管引流术，经过多年临床工作证实该手术方式是安全的、可靠的，但该手术方式创伤大，住院时间长[5]。有学者针对胆总管结石合并胆囊结石的病人先施行经十二指肠镜逆行胰胆管造影+内镜乳头括约肌切开取石术，然后行腹腔镜胆囊切除术，该方式虽然为微创治疗，但并发症有切口出血、急性胰腺炎、反流性胆管炎等，且因为正常的Oddi括约肌遭到破坏，增加逆行感染機会，增加患者痛苦，长期随访发现结石复发率较高[5]。有学者认为目前腹腔镜胆囊切除术联合胆道镜胆总管探查术已经是胆囊结石合并胆总管结石的首选治疗术式，手术成功率为94%～98%[6]。同时，学者郑本波等[7]对96例肝胆管结石患者应用了腹腔镜肝切除联合胆道镜取石术，结果显示该组手术时间（327±102）min，出血量（373±210）mL，平均住院时间（8.7±1.7）d，且患者术后恢复良好，随访无结石残留。学者王亮等[8]对20例胆囊结石并胆总管结石患者应用了腹腔镜联合胆囊经胆囊管探查治疗，结果显示该组患者手术时间（96.2±21.8）min，出血量（32.8±10.2）mL，住院时间（3.5±1.5）d，随访6～26个月后结石复发、胆囊感染与胆管狭窄情况出现。该文研究结果显示，剖腹组手术时间（121.5±35.5）min、术中出血量（110.5±15.5）mL、腹腔引流量（60.2±17.3）mL、术后胃肠功能恢复时间（80.5±17.3）h、住院时间（14.2±1.8）d均高于腔镜组（90.5±15.8）min、（40.5±11.8）mL、（30.2±15.8）mL、（48.5±5.8）h、（7.2±1.2）d（P<0.05），术后随访1年，两组患者均未见胆管残留结石和胆管狭窄。可见，两组临床疗效相当，但相较于传统剖腹手术，腹腔镜联合胆道镜技术能够有效缩短手术时间，减少出血量，促进患者的康复速度。腹腔镜联合胆道镜行胆总管探查取石优势主要体现为：①手术创伤小，恢复快，患者痛苦少，住院时间短。②具有熟练腹腔镜技术的外科医师均可以行腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石术。③腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石术，大多情况下可以一次性取净胆总管结石。然而，目前胆总管Ⅰ期缝合术临床尚存在争议[9]。该次研究的样本有限，今后仍需不断进行观察及研究，为胆总管Ⅰ期缝合术的可行性提供依据。此外，为了减少胆汁渗漏机会，4-0可吸收缝线间断缝合胆总管壁，针距2 mm，边距2 mm，切缘力求对合整齐，同时胆总管表面勿剥离过分干净，以免影响血运或造成术中出血。腹腔镜下行T管引流术者一般术中于Winslow孔常规留置一根乳胶引流管，防止术后胆汁渗漏; 需要引起注意的是由于腔镜手术创伤小，T管窦道形成较慢，拔除T管时间应较开腹手术留置的T管拔除时间长，以避免窦道形成不牢靠而导致窦道撕裂或断裂引起胆漏，一般于术后3周拔除T管。学者邹治义等学者[10]将95例胆总管结石患者以手术方案分为对照组与研究组，其中研究组行腹腔镜联合胆道镜手术治疗，对照组行开腹手术治疗。结果显示研究组术后切口感染的发生率0.0%，低于对照组11.6%。该文研究结果与此结果相近，腔镜组术后切口感染率0.00%低于对剖腹组12.24%（P<0.05）。由于腹腔镜联合胆道镜创伤性更小，所以显著降低了切口感染的概率，继而保证预后质量。

综上所述，腹腔镜联合胆道镜在胆总管探查取石术中具有显著的应用效果，能够加快患者的康复速度，降低感染概率，值得临床推广。

[参考文献]

[1]  温军业，张海强，脱红芳，等. 腹腔镜胆总管切开取石一期缝合的研究进展[J].中国普通外科杂志，2016，25（8）：1213 -1218.

[2]  Podda M， Polignano FM， Luhmann A， et al. Systematic review with meta-analysis of studies comparing primary duct closure and T-tubedrainage after laparoscopic common bile duct exploration for choledocholithiasis[J].Surg Endosc， 2016， 30（3）： 845-861.

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[4]  游涛建，张炳印，李方洪，等.胆总管结石腹腔镜下胆总管切开取石后一期缝合与T 管引流近期疗效对照研究[J].河北医学， 2016， 22 （4）： 535-538.

[5]  吴超，汪全新，张保.腹腔镜联合胆道镜经胆囊管汇入部微切开治疗胆囊结石合并胆总管结石52例[J]. 临床外科杂志， 2016， 24（8）：594-595.

[6]  梁刚，马富平，何盟国.腹腔镜联合胆道镜经胆囊管治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床分析[J]. 临床肝胆病杂志， 2017， 33（11）：2170-2172.

[7]  郑本波， 李晓东.腹腔镜肝切除联合胆道镜取石术在肝胆管结石治疗中的应用[J].肝胆胰外科杂志， 2018，30（2）：155-157.

[8]  王亮，折占飞，乔宇，等.腹腔镜联合胆道镜经胆囊管探查治疗胆囊结石合并胆总管结石[J].中国微创外科杂志， 2017， 17（2）：189-192.

[9]  肖維木，范新萍.腹腔镜联合术中胆道镜经胆囊管胆道探查取石术29例临床体会[J]. 微创医学， 2016， 11（4）：637-639.

[10]  邹治义，吴建清，肖克敏.腹腔镜联合胆道镜与传统开腹手术治疗胆总管结石的临床疗效对比研究[J].肝胆外科杂志， 2016， 24（2）：144-146.

（收稿日期：2019-08-11）