内镜下钛夹联合氩离子凝固术治疗上消化道Dieulafoy病活动性出血的临床疗效研究

么琦 王烨 刘丛巍 王宇菲 门昌君 何占坤 天津市第一中心医院消化内科 （天津 300192）

Dieulafoy病又称恒径动脉综合征，是引起上消化道大出血的少见原因之一，但其出血量大，病情凶险，严重威胁患者的生命[1,2]。其药物治疗效果不佳，内镜下治疗已成为最首要治疗手段，90%以上的Dieulafoy病病灶出血可经由内镜治疗控制[3]。然而各种内镜下治疗均有其优缺点，因此多种方法联合治疗逐渐受到重视[3,4]。作者近年来采用内镜下钛夹联合氩离子凝固术（APC）治疗上消化道Dieulafoy病，取得了良好的临床疗效，现将相关结果报道如下。

1.临床资料

1.1 一般资料

选取自2016年1月～2018年8月于本院经内镜确诊为Dieulafoy病的上消化道出血患者26例，其中男18例，女8例；年龄23～73岁，平均（48±13.84）岁。首发症状呕血伴黑便者19例，单纯呕血者5例，单纯解黑便或暗红色血便者2例，其中8例同时伴失血性休克。

1.2 内镜检查

所有病例均于入院后24h内接受胃镜检查确诊，内镜诊断标准为：（1）来源于微小黏膜缺损（≤3mm）或正常黏膜的动脉喷射性出血；（2）在微小黏膜缺损或正常黏膜中见突起的血管，伴有活动性出血[5]。出血灶均为单一病灶。

1.3 治疗方法

1.3.1 器械。使用Olympus GIF-H290型电子胃镜和Olympus HX-110UR钛夹置放操作器和Olympus HX-610-135L型金属钛夹。氩离子凝固器及APC探头由德国ERBE公司生产。

1.3.2 术前准备。所有患者均给予禁食、止血、抑酸等治疗，出现周围循环障碍的患者进行积极输血、补液等抗休克治疗，签署知情同意书，按内镜检查常规做好术前准备。

1.3.3 操作方法。行常规内镜检查，冰生理盐水冲洗，抽吸胃内血性液体，尽量除去胃内血凝块，暴露出血病灶。放置钛夹的释放器经内镜活检钳道插入，距离病灶约3cm处推出钛夹，根据需要调整钛夹角度，对准病灶，沿垂直方向靠近后深压病灶及周围组织钳夹，适当吸引后释放钛夹，离断释放器，根据病灶性质、大小以及镜下止血情况决定放置钛夹数量，至出血停止。然后由活检孔道插入APC导管，将导管对准钛夹间出血部位，距其上方0.3～0.5cm以每次1～3s时间喷射氩气，局部组织凝固，确认出血灶完全停止出血后退镜。

1.3.4术后处理。禁食水24h，继续使用质子泵抑制剂，密切观察患者的生命体征，记录呕血、便血及血常规变化情况。并给予输液，必要时输血。住院观察3～7d无出血后出院。出院后随访3个月，根据需要复查胃镜。

2.结果

26例患者经内镜下钛夹联合APC治疗，每例患者使用金属钛夹2～4枚，平均3.23枚。治疗后出血立刻停止26例，即时止血率达100%。3例患者72h内因再出血行第二次内镜下钛夹联合APC治疗，1例患者出血停止，2例仍有渗血，转外科手术治疗。所有患者均未出现消化道穿孔、感染、发热以及栓塞等并发症，术后随访3个月，未发现再出血病例。内镜治疗后的再出血率为11.5%（3/26），治疗成功率为88.4%（23/26）。

3.讨论

正常情况下，胃供血动脉进入胃壁后分支逐渐变细，最终形成胃黏膜毛细血管网。Dieulafoy病是一种血管畸形，又称“恒径动脉综合征”，其发病机制是胃供血动脉的分支在进入浆膜和肌层后未逐渐变细，而是直接垂直进入黏膜层，其直径可以达到正常血管的5～20倍[6]。在胃液侵蚀、黏膜萎缩等情况下胃黏膜糜烂，进而累及恒径动脉破裂出血。由于Dieulafoy病是动脉性出血，其出血量大、速度快，常合并有出血性休克，威胁患者的生命。除了常规的内科输血补液治疗之外，内镜下治疗已成为治疗Dieulafoy病的首选方法，可即时止血，降低再出血率、手术率和病死率。

Dieulafoy病的内镜治疗方法较多，主要有药物注射、高频电凝术、APC止血、钳夹止血等[3,7]。钛夹钳夹是一种物理止血方法，钛夹闭合时将血管连同周围的组织一起扎紧，从而闭合血管，达到阻断血流的目的。内镜下钛夹治疗Dieulafoy病活动性出血时，应尽量使钛夹垂直夹闭血管。但病灶位置变化大，无法保证放置位置及角度均为最佳，进而出现钳夹后病灶渗血以及再出血的情况，影响止血的成功率。APC是在高频电的激发下氩气被离子化成具有导电性的氩离子，氩离子通过传导高频电流的热效应，实现对靶组织的凝固作用。因此，APC的凝固范围大。其安全、有效，在临床中迅速得到普及。但是在实际操作中难以完全避免APC探头与组织直接接触，深部热损伤造成的黏膜破坏可继发黏膜下气肿甚至微穿孔。

根据本科室多年临床经验发现，内镜下钛夹联合APC是治疗Dieulafoy病的快捷有效方法。首先使用钛夹夹闭出血病灶，迅速控制活动出血，然后利用APC的凝固范围大的优势，充分凝固病灶血管细小残端，减少钛夹的用量。同时，钛夹的应用还可预防APC治疗后穿孔的发生。最终达到即时止血以及预防再发的治疗目的。