质量控制在病案管理工作中的应用

陈晓瑜　张芙蓉

[摘要] 目的 分析评价质量控制在病案管理工作中的应用方法及效果。方法 该次针对该院2018年1—12月实施质量控制管理病案管理工作中的1 200份病案，设为质量控制组;取2017年1—12月实施常规管理病案管理工作中的1 200份病案，设为常规管理组，进一步对两组病案管理工作的质量进行对比评价。结果 ①实施管理工作之前，两组的各级病案比重均差异无统计学意义（P>0.05）;实施相对应的管理方法之后，质量控制组的甲级病案比重为97.08%，明显高于常规管理组的90.83%，两组数据差异有统计学意义（P<0.05）。②在病案缺陷率方面，质量控制组为0.17%，与常规管理组的1.67%比较明显更低，两组数据差异有统计学意义（P<0.05）。结论 在临床病案管理工作中，质量控制方法的应用，能够提高病案的等级水平，使缺陷病案率降低，进一步提高病案管理工作的质量。因此，质量控制方法值得在病案管理工作中采纳及使用。

[关键词] 质量控制;病案管理;病案缺陷率

[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）11（c）-0114-03

[Abstract] Objective To analyze and evaluate the application methods and effects of quality control in medical record management. Methods This time， we implemented quality control management for 1，200 medical records in the case management of the hospital from January to December 2018， and set it as the quality control group. Take the implementation of 1 200 medical records in the case management work from January to December 2017， set as a regular management group， to further compare the quality of the two groups of medical records management work. Results 1.Before the implementation of management work， there was no statistically significant difference in the proportion of medical records at all levels between the two groups（P>0.05）. After the implementation of the corresponding management method， the proportion of grade A cases in the quality control group was 97.08%， which was significantly higher than the conventional one. The management group had 90.83%， and the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. 2.In terms of the defect rate of the medical record， the quality control group was 0.17%， which was significantly lower than the 1.67% of the conventional management group. The difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. Conclusion In the management of clinical medical records， the application of quality control methods can improve the level of medical records， reduce the rate of defective medical records， and further improve the quality of medical records management; therefore， quality control methods are worthy of adoption and use in medical record management.

[Key words] Quality control; Medical record management; Medical defect rate

病案管理，是醫院病案室的重点工作，主要针对临床患者的病案进行分类、建档等方面的细化管理，包括了病案质量管理、病案存档管理、病案借阅管理、病案复印管理等。但是，以往在病案管理工作中，可能受到管理制度不完善、管理人员素质有待提升及管理方法不健全等因素的影响，进而使病案管理的质量大大降低[1]。近年来，不少学者提到质量控制在病案管理工作中的应用，即加强病案管理工作全过程的质量控制，以期提高病案管理的质量，进一步为临床医疗工作的顺利、有序开展提供有效帮助[2-3]。为了了解质量控制在病案管理工作的实际应用价值，鉴于此该课题纳入两个不同时间段的病案资料，分别采取质量控制方法及常规管理方法，其目的是分析评价质量控制方法在其中的应用效果，报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

该次针对该院2018年1—12月实施质量控制管理病案管理工作中的1 200份病案，设为质量控制组，其中手术科室病案480份，非手术科室病案720份;质量管理实施前，根据相关病案评定标准[4-5]，甲级病案1 080份、乙级病案80份、病级病案40份。另取2017年1—12月实施常规管理病案管理工作中的1 200份病案，设为常规管理组，其中手术科室病案478份，非手术科室病案722份;质量管理实施前，根据相关病案评定标准，甲级病案1 082份、乙级病案78份、病级病案40份。由数据可知，两个时间段的病案在质量管理实施前一般资料比较均差异无统计学意义（P>0.05），代表两个时间段的病案后续数据具备可比的意义。

1.2  方法

该次常规管理组，根据医院病案室的病案常规管理流程执行相对应的管理工作，及时处理好管理期间存在的问题，使病案管理工作顺利、有序地实施。而质量控制组，则加强质量控制管理方案的实施，具体包括以下几方面。

1.2.1 质量控制管理计划方案的制定  根据以往医院病案室病案管理工作存在的不足，考虑到病案管理更具合理性及科学性，有必要及时制定病案质量控制管理计划方案。首先，对病案管理缺陷问题进行综合分析，然后针对相关质量缺陷问题，进一步做好各个环节的质量控制工作，即：“病案上交→整理装订→疾病分类→首页录入→病案质控→→病案检索→病案借阅→归档上架”全过程的质量控制计划方案。

1.2.2 病案上交质量控制  对于患者的病案，在每个工作日，即：早上8：00-9：00之间，由科室负责上交，并和科室之间做好核对等级，使上交后的病案能够保证完好无损。

1.2.3 整理装订质量控制  针对上交的病案进行认真且仔细的检查，看是否存在缺页或者缺项等常见问题，然后根据规范的标准顺序进行排序处理，进一步按照流程进行装订，期间需确保病案封面住院号在书写上没有错误，并及时登记完好。

1.2.4 疾病分类质量控制  在疾病分类过程中，针对病案的内容进行认真且仔细的核实，包括核实病案诊断名称是否符合规范标准;诊断排列顺序是否保持正确;对于一些疑难的诊断项目或者新的诊断项目，是否添加。此外，还有必要加强和医院相关临床科室之间的联系，把控临床动态，确保相关信息填写正确，例如国际疾病分类（ICD）码，在把控临床动态的基础上，才能够确保ICD码填写准确，满足时效性标准要求。

1.2.5 首页录入质量控制  基于录入之前，对病案首页进行认真核对，观察是否存在缺损问题及是否存在疑问，进一步以首页录入界面的规范要求为依据，确保首页录入的质量得到有效保障，然后针对首页录入实施抽样监控处理。

1.2.6 病案质控  针对备查病案，采取随机抽样的方法，对抽样后的病案进行严格检查，并对病案质量登记表进行认真填写。对于质控工作人员来说，需做好和临床科室之间的沟通交流工作，加强与病案相关的信息反馈，将病案质量登记表认真且详细地录入，然后在医务科月例会中对上级领导、科室反馈病案统计的结果，为进一步制定或改进病案质控方案提供有效依据。

1.3  评价标准

（1）根据相关病案评定标准，纳入病案首页、入院记录、辅助检查、病程记录、出院记录以及基本书写6个维度的病案评定指标因子，0～100分，统计总评定评分，然后根据评分将病案等级分为3个等级，即：①甲级病案：>90分;②乙级病案：75～90分;③丙级病案：<75分;评分越高，代表病案等级越高，质量管理效果越理想。

（2）比较两组质量管理实施后病案缺陷情况，计算并统计病案缺陷率（%）。

（3）通过该院自制调查问卷的应用，将患者对病案管理工作的满意程度分为：滿意、基本满意、不满意3个等级;总满意度为前两项满意度之和。该次两个不同的组别均发放问卷1 200份，均有效回收，有效回收率为100.00%。

1.4  统计方法

该次使用SPSS 23.0统计学软件处理该次涉及的计量数据和计数数据;计数数据用百分率（%）表示，进行χ2检验;P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  病案等级评价结果

由一般资料相关数据可知，实施管理工作之前，两组的各级病案比重均差异无统计学意义（P>0.05）。但实施相对应的管理方法之后，质量控制组的甲级病案比重为97.08%，明显高于常规管理组的90.83%，两组数据差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2  质量管理后病案缺陷率情况

质量控制组，质量管理后的病案缺陷2份，病案缺陷率为0.17%;常规管理组，质量管理后的病案缺陷20份，病案缺陷率为1.67%。由数据可知，在病案缺陷率方面，质量控制组与常规管理组比较明显更低，两组数据差异有统计学意义（P<0.05）。

3  讨论

病案管理是非常重要的一项工作，其与患者临床诊疗之间存在密切的联系。根据以往的临床病案管理工作经验，发现存在一些较为明显的缺陷问题，总结起来包括：①对字母大、小写未能合理区分，比如将免疫球蛋白的“IgG”书写成“Igg”，将血压的单位“mmHg”书写成“mmhg”等。②上级医师在第一次查房记录当中，针对患者疾病的诊疗信息在书写上不够全面。③患者的病案存在缺页或者重复页等问题。④病案书写不整洁，过于潦草，很难分辨，或者病案纸张受到破坏，存在涂改、刮痕以及油迹等问题。⑤病案的首页的基本信息存在缺陷，比如将患者的地址或者联系方式书写错误等。⑥对于患者的入院、在院及出院前诊断漏项未能及时修正，或者住院时间漏填等。⑦在患者的医护相关知情同意书方面存在缺失的问题。⑧存在患者相关手术信息的缺失，或者手术操作名称和诊断不符，医师缺少签字以及其他相关信息的缺陷等。

针对上述问题，该课题提到质量控制方案的实施，即从“病案上交→整理装订→疾病分类→首页录入→病案质控→→病案检索→病案借阅→归档上架”全过程的质量控制计划方案。该次研究结果显示，质量控制组，实施质量控制方案后，甲级病案比重为97.08%，明显高于常规管理组的90.83%;同时，在病案缺陷率方面，质量控制组为0.17%，与常规管理组的1.67%比较明显更低;此外，在患者对病案管理工作的满意程度方面，质量控制组的总满意度为99.83%，明显高于常规管理组的90.16%;各项数据充分显示质量控制方案的实施具备可行性及有效性。

综上所述，在临床病案管理工作中，质量控制方法的应用，能够提高病案的等级水平，使缺陷病案率降低，进一步提高病案管理工作的质量。因此，质量控制方法值得在病案管理工作中采纳及使用。

[参考文献]

[1]  刘新姿.质量控制在病案管理工作中的应用效果分析[J].中国卫生产业，2019，16（8）：32-33.

[2]  韩庆国.在病案管理工作中应用质量控制的效果分析[J].临床医药文献电子杂志，2019，6（17）：38-40.

[3]  张胜素.分析精细化管理在医院病案管理中的应用策略[J].世界最新医学信息文摘，2018，18（84）：176.

[4]  陆淑娟，李娟，郑坚.病案管理工作中质量控制的应用效果分析[J].世界最新医学信息文摘，2018，18（65）：210-212.

[5]  翁文娟，胡蕴，李飞.探究病案管理工作中应用质量控制的效果[J].科技创新导报，2018，15（19）：185-186.

（收稿日期：2019-08-26）