迷你贵宾犬类固醇激素应答型全血细胞减少症病例

李 靖 ， 陈一凡 ， 蒋无砚 ， 刘 波

(中国农业大学动物医学院 ， 北京 海淀 100193)

1只6岁雌性未绝育迷你贵宾犬因精神沉郁与严重厌食入院。血液学检查提示该犬主要异常为全血细胞减少症。排除其他可能病因后，高度怀疑为免疫介导性疾病。尽管免疫介导性全血细胞减少症，或相关自体免疫性嗜中性粒细胞减少症在人与动物的发病率都有所上升，但仍为少见的内科疾病[1-4]。目前，兽医临床上这类疾病的主要特征为，在进行类固醇激素治疗后患畜迅速好转[2,5-9]。本病例首次报道了国内激素应答型全血细胞减少症的诊疗过程。通过类固醇激素治疗，病犬在12 h内由危重恢复为正常体况与食欲，进一步支持了诊断。此外，该病例体现了我国兽医临床实践中处理此类疾病时，进行决策的复杂性与困难性。本病例可供在诊断条件有限时处理此类病例提供参考。

1 病例报告

1只6岁雌性未绝育迷你贵宾犬，因严重精神沉郁与厌食，至中国农业大学教学动物医院内科就诊。该犬在1周前出现相同症状，且无法站立行走。全血细胞计数(CBC)提示泛白细胞减少症：白细胞减少(3.1×109/L，参考范围(RI)：5.05～16.76×109/L)、嗜中性粒细胞减少(1.92×109/L, RI: 2.95～11.64×109/L)、淋巴细胞减少(0.69×109/L, RI: 1.05～5.10×109/L)以及嗜酸性粒细胞减少(0.03×109/L, RI: 0.06～1.23×109/L)。畜主反馈，患犬在初次发病时接受了经验性治疗，补液(LRS)与阿莫西林/克拉维酸(每天14 mg/kg·bw，皮下注射)，症状有显著好转。复发前未见其他明显症状。

就诊第1天，患犬极度虚弱，无法站立，发热(39.9 ℃，103.8F)，中度脱水，但其他生理指标与体格检查均无异常。其全血细胞计数检查结果再次提示全血细胞减少，表现为正细胞低色素性、非再生性贫血(红细胞压积0.32 L/L；RI：0.373～0.617 L/L)、血小板减少(87 K/μL，RI：148～484 K/μL)、淋巴细胞减少(0.88×109/L)、嗜酸性粒细胞减少(0.01×109/L，)以及嗜中性粒细胞减少(1.41×109/L)。生化检查指示总蛋白水平升高(74 g/L，RI：54～71g/L)、碱性磷酸酶(ALP)升高(645.6 IU/L，RI：20～200 IU/L)、肌酸激酶(CK)升高(252 IU/L，RI：0～150 IU/L)、乳酸脱氢酶(LDH)升高(466.7 IU/L，RI：0～200 IU/L)、高球蛋白血症(46.2 g/L，RI：25～45 g/L)、高脂血症(7.19 mmol/L，RI：3～7 mmol/L)、高氯血症(119.9 mmol/L，RI：104～116 mmol/L)，以及肌酐下降(36 μmol/L，RI：45～110 μmol/L)，其余指标均在正常范围内。由于该犬膀胱内尿液过少，未进行尿液检查。

为排除病毒感染，患犬进行了犬瘟热病毒聚合酶链式反应(PCR)检测与犬细小病毒PCR检测，二者结果均为阴性。同样，也进行了蜱源性传染病检测，其中伯氏疏螺旋体、犬埃里希体、伊氏埃里希体、嗜吞噬细胞无形体与扁平埃里希体抗原检测以及犬恶心丝虫抗体检测均显示阴性。由于该犬对于先前的治疗反应良好，给予其补液治疗(LRS)与阿莫西林/克拉维酸钾(每天 14 mg/kg·bw，皮下注射)。

第2天，病犬食欲有轻微好转，少量进食。体温恢复正常(38.7 ℃，101.7F)，但该犬仍精神沉郁且极度虚弱。因此进一步对其进行了腹背侧位以及右侧位的放射学检查，除轻微的右心增大、轻微的左、右肺叶尾部间质病变以及轻微的肝脏增大之外，无明显异常。腹部超声提示中度胆泥淤积，未见胆管阻塞或扩张。肝脏可见广泛轻度强回声组织，指示可能有类固醇肝病或其他空泡性肝病。胰腺右叶可见多发高回声灶，与几年前胰腺炎病史一致。腹部超声未见其他明显异常。由于脾脏的形状、大小以及回声反射性均提示正常，可基本排除脾箝留血细胞的可能。

为增强药效和抗菌谱，改为使用氨苄西林(每12小时50 mg/kg·bw，静脉注射)与恩诺沙星，(每天 11 mg/kg·bw，肌肉注射)，另使用熊去氧胆酸(每天9 mg/kg·bw，口服)，与补液治疗同时进行(LRS)。

第3天，患犬病情无显著好转，仍表现为厌食、精神沉郁且极度虚弱、无法站立。全血细胞计数检查仍提示全血细胞减少，表现为正红细胞低色素性非再生性贫血(血细胞压积0.279 L/L)、血小板减少(77 K/μL)、嗜酸性粒细胞减少(0.03×109/L)以及嗜中性粒细胞减少(2.37×109/L)。

由于抗生素治疗只能轻度缓解症状，病因为严重和/或急性感染的可能性降低。因此，该病为免疫介导性疾病的可能性很高。诊断骨髓紊乱疾病的理想方法为骨髓穿刺检查与髓芯活检，但考虑到我院现有条件进行病理学检查较为困难，且缺乏骨髓穿刺相关设备材料，未进行相关检查。病犬体况较危重，不适于长时间地等待检查结果，故与畜主沟通后决定不进行采样送检，使用免疫抑制剂试验疗法。最终患犬于第3天晚接受1剂(1.8 mg/kg·bw，口服)泼尼松治疗。

第4天，患犬病情显著好转。该犬精神活泼、警觉、对外界反应正常，且可以走动奔跑，并开始主动觅食。全血细胞计数检查提示其嗜中性粒细胞计数在正常范围内(7.69×109/L)，贫血问题得到缓解(红细胞压积0.334 L/L)。其余指标提示血小板减少(84 K/μL)、嗜酸性粒细胞减少(0.02×109/L)以及单核细胞增多(2.39×109/L，RI：0.16～1.12×109/L)。

患犬回家后继续进行泼尼松治疗(每12小时1.8 mg/kg·bw，口服)7日；随后减至每12小时0.9 mg/kg·bw，口服7日；然后减至每天 0.9 mg/kg·bw，口服7日；然后减至每2天0.9 mg/kg·bw，口服7日；阿莫西林/克拉维酸(每2小时18 mg/kg·bw，口服)14日；恩诺沙星(每天5 mg/kg·bw，口服)7日；奥美拉唑(每天7 mg/kg·bw，口服)10日；并按需使用米氮平(每天 2.7 mg/kg·bw，口服)。

患犬在家中持续好转，其精神与食欲渐恢复正常。2周后复查血细胞计数。结果显示轻度正常红细胞低色素性再生性贫血(红细胞压积0.334 L/L)、单核细胞增多(1.70×109/L)、淋巴细胞增多(5.16×109/L)，以及嗜中性粒细胞增多(15.95×109/L)。建议完成泼尼松减量疗程。截止至本文撰写日期，该犬体况仍良好。

2 讨论

免疫介导性白细胞减少症在兽医领域少见，至1980年才记录有第1例免疫介导性嗜中性粒细胞减少症[2,12]。其致病原因尚未明确，可能是原发或继发感染、肿瘤或药物使用[1-2]。小动物病例的可追溯研究中，原发性病例占据全部病例的0.38%[8]。在人医领域，该病与感染、肿瘤、自体免疫紊乱并发症以及药物使用有关。在此病例中，感染、脾箝留血细胞等因素可能性都较低；由于未评估骨髓，本病例依然缺乏直接诊断依据。根据该动物的近期医疗情况，基本可排除药物诱发的可能。本病例在处理过程中未能排除骨髓淋巴瘤，但后续观察结果显示该可能性较低。

与之前报道的病例相同，本病例基本临床评估均难以提供明确诊断。在已报道病例中，患犬年龄范围为从1.5岁至10岁，中数为5岁[5]。处于年轻阶段可能是危险因素之一[13]。本病例病犬为6岁。本病例主要临床症状为发热、精神沉郁及厌食。已有文献描述了其他临床症状，如呕吐、腹泻以及淋巴结肿大，但也均无具有特征性[5-8,11-14]。本病例中的发热症状可能是由于自体免疫反应导致，也可能是免疫系统受损所致的继发感染。本病例的放射学以及腹部超声检查结果提供的有效信息较少，在以往大部分的病例报道中也非必须检查，仅用于排查可能感染或胸腹腔异常。在血液学检查方面，其他报道的病例中也出现了并发的贫血、血小板减少症、泛白细胞减少症或全血细胞减少症，展示了该疾病的复杂性[5,7-8,11-14]。与本病例相同，大多数病例报告都把患犬对于免疫抑制剂治疗的快速应答作为诊断标准，包括贫血、血小板减少、嗜中性粒细胞减少或白细胞减少等情况的恢复[5-8,11-14]。治疗开始时出现的白细胞增多症可能是由于长期骨髓抑制解除后的快速反弹性恢复。

免疫介导性疾病与感染性疾病的辨别十分复杂，两者可以单独发病，同时发病或高度相关。本病例最初可能有部分感染因素，但从根本上仍为免疫介导性疾病。在临床实践中做出准确判断较为困难，可以进行经验性急性感染治疗。如抗生素无法取得疗效，综合多方面信息判断其有可能为免疫介导性疾病时，改变思路选择类固醇激素治疗仍较为困难。如果判断失误，动物的感染性疾病可能严重恶化。

骨髓活检或细胞表面抗体流式细胞术检查可以确诊该病，但这两种方法都需要特定的操作设备和条件，无法在本例中实现。因此，基于临床症状的评估为本病例管理提供了重要依据。病情对免疫抑制剂的快速和良好应答是确诊的必要条件[1-2,5]，这一点在本病例中也得到了显著体现，患犬临床体征与血细胞参数在12 h内就出现了好转。

临床使用免疫抑制剂试验疗法，应充分考虑其风险与缺点，并与畜主充分沟通。在本病例中，及早告知畜主动物病情，进一步诊断需求和试验治疗风险。任何未诊断出的感染都有可能在类固醇激素治疗的初期暴发，使用免疫抑制剂应谨慎。在本病例中，作者在治疗开始阶段同时给予了胃肠道保护剂，并使用广谱抗生素来预防和/或控制可能的感染。

本病例为诊断条件有限的动物医院和医师，尤其是在缺乏诊断实验室以及病理专家的情况下，提供了案例病例管理的参考；同时展现了在有限条件下处理此类病例时临床决策过程的复杂性与挑战性。