犬输血疗法与输血反应

杜志国 ， 杨宗统 ， 姜世浩 ， 郭 颖 ， 尹燕博

(1.青岛农业大学动物医学院 ， 山东 青岛 266109 ； 2.山东省中医药研究院 ， 山东 济南 250014 ； 3.青岛博隆实验动物有限公司 ， 山东 青岛 266200 ； 4.北部战区总医院输血科 ， 辽宁 沈阳 100016)

1 输血疗法国内外现状

输血疗法是利用输入正常血液或血液成分进行补血、止血、解毒的有效治疗措施，在治疗一些危重病例时具有重要作用。目前，国外兽医临床上更多地利用成分血制剂替代全血制剂，不但节约了血液资源，还降低了输血风险。同时宠物血站的建设已十分完善，从供血犬的筛选、血液采集、血液制剂的制备、储存、运输直至使用都做出了详细的要求。高等级的宠物血站不但可以提供犬全血、红细胞悬液、新鲜冰冻血浆等血液制剂，还可以提供相关的专用设备和经输血传播病原的检测服务，保障了血液制剂的质量与生物安全。和国外相比，国内兽医临床上应用较多的为抗凝全血，大体上还停留在“现采现用”进行输血的阶段，这种做法不但存在生物安全的风险，亦造成了血液资源的浪费。同时，临床医师筛选供血犬时，没有筛选标准，采血时亦没有操作规程，血液制剂的管理与应用上仍存在混乱。国内亟需建立能保障血液制剂的质量与生物安全、确保供血犬动物福利、设施设备完善、产品的储存和运输有严格标准的宠物血站。

2 犬血型与交叉配血

血型是以血液抗原形式表现出来的一种遗传性状。狭义地讲, 血型专指红细胞抗原(DEA)的个体差异。广义地讲, 血型指血液各成分的抗原在个体间的差异。血型系统是根据红细胞膜上抗原种类的不同，对血液进行分型的体系[1]。目前已发现的犬血型系统超过12个, 经国际标准确定的血型为8种。每个血型系统采用“ DEA+数字”方法进行命名，分别为DEA1.1、DEA1.2、DEA3、DEA4、DEA5、DEA6、DEA7和DEA8。DEA1.1和DEA1.2为DEA1血型系统的2个亚型[1-2]。DEA1血型系统的亚型在同一条犬不会同时出现, 其余血型系统可以单独或者同时存在于同一条犬[3-6 ]。DEA1.1和DEA1.2血型抗原性最强，分布广泛，是引发急性溶血性输血反应的主要原因。犬体内不存在DEA1.1、DEA1.2、DEA4和DEA6的天然抗体[7]，紧急情况下第1次输血不用交叉配血亦可输注，不会引起急性溶血性输血反应。但是如果受血犬以前有过输血经历，在血型不清的情况下，会有25%的几率造成急性溶血性输血反应。犬血型与地区和品种均有联系，目前暂未发现有关国内犬血型调查的报告。

为减少因血型原因造成的输血反应，除紧急情况下第1次输血外，输血前应做交叉配血试验。如果受血犬有输血史，则必须要做配血试验，否则极可能产生输血反应。交叉配血试验可以分为主侧、次侧配血和对照3部分。主侧配血是受血犬的血浆和供血犬的红细胞反应，次侧配血是受血犬的红细胞与供血犬的血浆反应。任何程度的凝集或溶血反应，都表明血型不相容。

如果主侧配血和次侧配血都为阳性，或者主侧配血为阳性的，则该供血犬的血液不能输给受血犬；如果主侧配血为阴性，次侧配血为阳性，则供血犬的血液应慎用；如果主侧配血和次侧配血都为阴性，则供血犬血液可以输给受血犬[8]。

3 常用血液制剂

3.1 犬全血 血液采集到采血袋内与抗凝剂混合所形成的混合物，包括犬新鲜全血和储存全血。犬新鲜全血为采集后储存在1～6 ℃环境24 h内的血液，包含红细胞、白细胞、血小板、血浆蛋白和所有的凝血因子；犬储存全血为采集后储存在1～6 ℃环境24 h后的血液，保质期35 d(抗凝剂CPDA-1)，包含红细胞、稳定的凝血因子和全部血浆蛋白(例如白蛋白，球蛋白)[9]。

3.2 犬红细胞悬液 用多联采血袋采集血液，经离心移去大部分血浆后，加入红细胞保存液制备而成，储存于1～6 ℃，保质期为42 d。

3.3 犬新鲜冰冻血浆 血液采集后6-8 h内在4 ℃环境下离心制备的血浆迅速在-50 ℃以下冰冻成块的产物，储存于-20 ℃以下的环境中，冰冻状态一直持续到应用之前。使用时融化，融化后的成分接近于新鲜液体血浆，保质期1年，其含有全部的凝血因子及血浆蛋白[10]。

3.4 犬冰冻血浆 全血采集后超过8 h或在全血保存期内经离心后分离出的血浆，立即放入-50 ℃环境下冰冻成块，即为冰冻血浆，储存于-20 ℃以下的环境中，冰冻状态一直持续到使用之前，保质期5年。与新鲜冰冻血浆相比，冰冻血浆缺乏不稳定的凝血因子V和Ⅷ。新鲜冰冻血浆保质期1年，期满后可作为冰冻血浆使用，保质期在原有的基础上再加4年[10]。

4 血液制剂的用法与适应症

通常情况下，除非是输注大量血液或受血犬体温低，否则输血前不需要对血液加温，加温会加速红细胞老化，促进微生物生长[11]。血浆制剂在输注前，需在37 ℃水浴中加热溶解。输注开始时应缓慢，建议前15 min输注的速度为0.5～1 mL/kg·h，检测体温、呼吸、心跳。如无异常，可适当加快输注速度，建议5～10 mL/kg·h，可根据临床情况调整。此后每隔30-60 min进行1次监测[12]，应在4 h内完成输注，防止增加细菌污染的风险。

临床上选择血液制剂时，要根据机体损失的血液成分的类型与数量来决定。正确使用血液成分进行治疗可以达到更好的疗效，同时避免了输入的血液中多余成分带来的危险[13]。

受血犬需要补充多种血液成分，或者损失血量超过了总血量的50%时，要补充全血。当机体损失血量小于总血量50%时，可以输注扩容剂和红细胞悬液[14]。犬红细胞悬液的红细胞压积约为60%～70%(正常全血制剂的红细胞压积约为35%～43%)。慢性出血、溶血性贫血或非再生性贫血等情况下，红细胞悬液的治疗效果优于全血。因为在输注全血时，多余的血浆可能会导致受血犬血容量过多[15]。

临床上，要根据红细胞压积(HCT)值来计算输血量，计算公式如下：

输血量=受血犬体重(kg)×90(犬血液含量mL/kg)×(正常红细胞压积-受血犬的实际红细胞压积)/血液制剂红细胞压积

血浆制剂的使用在人类和兽医临床上仍存在争议[16]。目前主要用于补充各种原因引起的凝血因子缺乏，补充白蛋白，预防大量输注红细胞悬液引起的稀释性凝血病，补充胰腺炎引起的α-巨球蛋白的缺乏等。也可用于手术时凝血时间增加而没有出血倾向的病例，但具体疗效仍有争议。目前普遍认为10～20 mL/kg的剂量即可达到治疗效果[17]。有经验显示，对犬只实施开胸、剖腹产等大手术时，输注新鲜冰冻血浆有助于预防犬只出现出血性倾向。输注血浆有利于犬只的术后恢复，尤其对老年犬。

5 输血反应

输血反应是指在输血过程中或之后受血犬出现了原发疾病不会引起的新的症状或体征。合理使用血液制剂，可减少输血反应的发生几率[18]。临床医师首先确定输血治疗是否必要，应根据检测结果和动物整体状况做出准确评估[19]。使用输血疗法时，应慎重选择血液制剂，有针对性地治疗疾病。输血反应可分为免疫介导和非免疫介导两类，也可根据发生时间分为急性输血反应(输血后48 h以内)和迟发性输血反应(输血后48 h以外)[20-21]。免疫介导的输血反应主要为溶血性输血反应、急性过敏反应、白细胞、血小板过敏反应等。非免疫介导的输血反应主要为输血前溶血、细菌感染、循环超负荷、柠檬酸盐中毒、稀释性凝血病、高血氨症、低体温、空气栓塞、肺栓塞、酸中毒等[19]。

5.1 免疫介导的输血反应

5.1.1 溶血性输血反应 抗原抗体介导的溶血性输血反应是由IgG和IgM介导的II型过敏反应，分为急性和迟发性。主要症状为心动过速、呼吸困难、血压降低、身体虚弱、流涎、颤栗、抽搐、呕吐、发热。以上症状并不是溶血性输血反应的特有症状，在其他原因导致的输血反应中也会出现[19]。急性反应可导致弥散性血管内凝血(DIC)，休克，急性肾衰和死亡[19,22-24]。急性输血反应是先前致敏的DEA1型阴性的犬，再次输入DEA1.1与DEA1.2型阳性的红细胞引起的。通过放射性同位素标记的方法发现，输入血型兼容的红细胞时，其半衰期为21 d；输入不兼容的DEA1型阳性红细胞时，半衰期只有30 min[22]。迟发性反应的主要原因是体内存在的血型抗体浓度较低，体外检查无法发现，进行输注后引发的溶血性输血反应，症状比较温和，一般不需要治疗[25]。

5.1.2 急性过敏反应 多数急性过敏反应是由IgE介导的I型过敏反应[23]。其严重程度取决于肥大细胞脱颗粒程度和血管活性物质的释放程度[26]。主要症状为瘙痒、红疹、荨麻疹[27]。

5.1.3 白细胞、血小板过敏反应 非溶血性输血反应引起的发热，是最常见的输血反应。输注血液制剂后体温增加至少1 ℃，同时没有其他引起发热的原因时，可考虑是受血犬对输注的白细胞或/和血小板过敏。

5.2 非免疫介导的输血反应

5.2.1 输血前溶血 红细胞在输血前溶血的现象可利用实验室手段和目视观察的方法进行检查。血液制剂过期，不适当的储存、运输及输注方式，细菌污染，均可以导致红细胞发生输血前溶血。除细菌污染和过期导致的输血前溶血外，其他原因导致的溶血除了降低血液制剂的疗效外，一般不会造成更严重的后果[20]。

5.2.2 细菌感染 革兰阴性菌如铜绿假单胞菌、枸橼酸杆菌、耶尔森鼠疫杆菌及各种大肠菌群都可以在低温条件下生长，并利用枸橼酸盐作为碳源[20,28]。临床症状包括发热、严重低血压、溶血、呕吐、腹泻和DIC。此外还有可能导致菌血症、局部脓肿、败血症等。

5.2.3 循环超负荷 循环超负荷是大量或快速输入血液制剂导致的，可引起充血性心力衰竭和肺水肿，是小动物常见的输血反应之一。有潜在心脏病的受血犬，即使是标准的输注量与输注速度，也可能会导致循环超负荷。临床上以咳嗽、呼吸困难和心动过速为主要症状[19]。

5.2.4 柠檬酸盐中毒 血液制剂中的柠檬酸盐等抗凝剂，能够螯合钙，导致体内循环的钙离子减少。肝功能正常时，机体能高效快速代谢柠檬酸盐，因此低血钙症是一种罕见的并发症。但有两种很大几率造成低血钙情况，一种情况为肝脏受到损伤时，柠檬酸盐不能快速代谢；另一种情况为大量快速输注血液制剂导致肝脏不能完全代谢柠檬酸盐。临床症状以震颤为主，严重的情况下会出现四肢搐搦[19]。

上述是常见的犬输血反应，其他如稀释性凝血病、高血氨症、低体温、空气栓塞、肺栓塞、酸中毒等，不再详述。

6 小结

随着宠物行业的快速发展，输血疗法在兽医临床上得到越来越多的应用。但是，输注血液制剂的过程是有风险的。建立严格供血犬质量标准，严格按照操作规范制备、储存和运输血液制剂，合理评估输注血液制剂的必要性，严格执行输血前交叉配血，可有效降低因输血传播疾病和引起不良反应的风险。随着我国宠物医师队伍职业素养的不断提升，从供血犬的筛选、血液采集、血液制剂制备、血站建设，一直到血液输注各个环节的规范化、标准化，越来越受到行业的关注。我们要学习国外宠物血站建设的相关标准和运行经验，参考国内人类血站的标准和规范，制定我国宠物输血的行业标准和规范，并使之成为国家标准，满足宠物事业日益发展的需要。