沈家骥主任治疗喉瘖遣方用药体会

沈宇明 李琴 翟毓红 杨小洁 沈家骥

摘要：喉瘖病名，瘖同喑，即失音，系指有言无声的病证。临床上常分为暴瘖、久瘖两类。本证类今之急性喉炎、痉挛性失音等。古人对于喉瘖的辨证，主张以虚实为纲，以明标本。在治疗上，多主张从病因病机论治，景岳云：“暗哑之证，当知虚实，实者其病在标，因窍闭而暗也。虚者其病在本，因内夺而暗也”。

关键词：喉瘖;开音保嗓;名医经验

中图分类号：R276.1  文献标志码：A  文章编号：1007-2349（2019）12-0001-03

名老中医药专家沈家骥主任从医62年，是第四批、第六批全国老中医药专家学术经验继承指导老师及云南省首届中医药师带徒指导老师。曾师从姚贞白、李继昌、苏境川、戴瑞安、夏仲鲁等大师，擅长治疗咳喘、神经衰弱、前列腺增生及前列腺炎等疾病。2018年获批沈家骥全国名老中医药专家传承工作室。目前正承担第六批全国老中医药专家学术经验继承工作，有丰富的临床和带教经验。

喉瘖是因外感风邪或脏腑失调所致的以声音嘶哑为主要临床表现的喉病。临床上常伴有喉痒、干涩微痛等症状。教师、播音员、售货员等用嗓较多者容易罹患本病。瘖，同喑，指声音嘶哑，在《内经》有多次提及，如《素问·宣明五气篇》谓：“五邪所乱……搏阴则为瘖。”《医学纲目·卷二十七》提出喉瘖不同于舌瘖观点：“瘖者……一曰舌瘖……一曰喉瘖……喉瘖但喉中声嘶，而舌本则能转运言语也。”古文献中，根据发病时间长短有“暴瘖”、“卒瘖”、“久瘖”、“久无音”等病名，还有“喑哑”、“声嘶”、“声喝”等病名。

1 与脏腑的关系

沈师强调咽喉既是呼吸、消化系统之门户，又是发声之器官，也是心、肝、脾、肺、肾之外窍。十二经脉均可直接或间接达于喉，将喉与脏腑紧密地联系起来，每个脏腑的生理，病理变化，常可循经波及喉部。喉瘖一证虽责之于肺与咽喉，但治疗更应通晓咽喉与各脏腑的关系。

1.1 喉与肺 喉者，候也，所候者“天气”（即自然界的清气）：喉上连颃颡、鼻窍，下接气道而通于肺，属肺之系。《疮疡经验全书》卷一说：“喉应天气，乃肺之系也。”因此，肺与喉的关系最为密切，实为喉之根本。肺为脏腑之华盖，主气，以肃降为顺，肺能正常肃降，则喉无壅塞而气息出入顺畅。若肺失肃降，易致痰浊之气上逆，阻塞喉部，导致呼多吸少之呼吸困难。喉还主发声，喉之能发声，实乃内在的肺气所推动，推动声带发声的肺气还包含由脾土所化生的宗气，只有宗气足，肺气清，才能使喉发声洪亮而持久。若土不生金，则宗气不足，肺气鼓动无力，易致声音嘶哑。如《景岳全书》卷二十八说：“声由气而发，肺病则气夺，此气为声音之户也。”此外，肺主皮毛而开窍于鼻，若寒暖失调，外邪袭肺，致肺失肃降，外邪、痰浊之气壅塞喉部，亦常导致声音嘶哑。

1.2 咽与脾胃 咽者，咽也，所咽者“地气”（即由土地所化生的水谷）。咽上连口腔，下接食道而通于胃，属胃之系。《严氏济生方·咽喉门》说：“咽者，言可以咽物，义谓之嗌，气之疏通厄要之处，胃所系。”因此，咽与胃的关系最为密切。咽主吞咽水谷，胃主受纳、腐熟水谷，故胃实为咽之根本。脾与胃相表里，共同完成将水谷化生为气血津液的过程。胃气以降为顺，脾气以升为顺，只有脾胃功能协调，脾能升清，胃能降浊，咽才能发挥正常的吞咽功能。若脾胃升降失调，胃气不降，易发生浊气上逆。阻塞于咽喉，咽喉失于通畅，则现吞咽不利或吞咽疼痛，甚至出现吞咽困难。

1.3 咽喉与肝胆 咽喉以通畅为用。壅塞为病（古医籍谓之“喉痹”）。肝胆为木，互为表里，一升一降，同主疏泄，足厥阴肝经循喉咙，入颃颡;足少阳胆经循咽喉至缺盆。《素问·奇病论》说：“夫肝者，中之将也，取决于胆，咽为之使。”说明肝胆的疏泄、条达有利于气机顺畅，对于保持咽喉的畅通有重要意义。《索问·阴阳别论》说：“一阴一阳结，谓之喉痹。”一阴指厥阴，一阳指少阳，若肝胆失调，疏泄失常，易发生气机阻滞，咽喉失于通畅，产生吞咽哽哽不利，咽喉肿痛等-喉痹”的症状，还可发生猝然失音的症状。

1.4 咽喉与肾 喉为气息出入之通道，又主发声;肾为气息之根，又为音声之根。故咽喉的功能与肾有密切关系。肾水为肺金之子。主臧精，为水火之宅，内藏元阴元阳，只有肾水与肺金的功能协调，喉所吸入之气方能下归于肾，且喉的发声洪亮而有根。如《景岳全书》卷二十八说：“肾藏精，精化气，阴虚则无气。此肾为声音之根也。”若腎不藏精，虚火上炎，可致咽喉干燥、疼痛，吞咽不利，或声音嘶哑。

2 对喉瘖成因的认识

导师认为喉瘖之证，新病者多由于邪犯于肺，肺失宣肃，肺经邪壅，犹如金钟壅塞而鸣声受遏，古人谓之“金实不鸣”;久病者多由于脏腑虚损，气不上达，阴不濡喉，无力鼓动声门，亦犹金钟破损而鸣声不宏，古人谓之“金破不鸣”。但久病喉瘖亦有气滞血瘀痰凝等证，不属于肺脏虚损者。

2.1 风寒外袭，肺气失宣 风寒外袭，肺系壅遏，肺气闭郁，失其宣畅之机，邪不外达，寒邪凝聚于喉，气机不利，声门开合不利，发为喉瘖。

2.2 风热外袭，肺失清肃 风热邪毒，由口鼻入，内伤于肺，肺失清肃，邪滞喉窍，声门开合不利;或风热灼津为痰，则风、热、痰合而为祟，喉肿声嘶益甚。小儿脏腑娇弱，气道较窄，若声门肿胀，极易导致气道阻闭，成急喉风危症。

2.3 痰热壅肺，上蒸喉窍 嗜食肥甘厚味，醇酒辛辣、致湿热内酿，熏蒸于喉，或邪热入里，郁于肺经，肺经火热，灼津成痰，痰热壅肺，上蒸喉窍，则声门痰聚不利，发为喉瘖声嘶。

2.4 阴虚火旺，上灼喉窍 先天禀赋不足，素体阴虚，或房劳过度，或热病伤阴，或久病未愈，阴液暗耗，肺肾阴亏，津液不能上承濡喉，喉窍失却津液濡养，加之阴虚内热，虚火上炎，熏灼喉窍，致声门受损，开合不利，发为喉瘖。

2.5 肺脾气虚，喉失温煦 脾为生气之源，肺为主气之枢，脾气虚弱，化生不足，喉失滋养，素体气虚，或多言耗气，声嘶日久，久病失调，肺脾气虚，不能上养喉窍，致声门鼓动无力，发为喉喑。

2.6 痰凝血瘀，结聚喉窍 声嘶日久，余邪难去，滞留喉窍，阻滞脉络;或用嗓过度，气耗阴伤，脉络受损，气血运行不畅，血行不畅则成瘀，气滞而水津不行则成痰，痰凝血瘀，阻于声门，形成声带肿胀，或赘生息肉，导致声嘶。

3 案例

3.1 病案1 夏某，女，32岁。于 2019年 2月19日就诊。主诉：声音嘶哑 6天。6天前患者因感冒诱发声音嘶哑，伴阵发性咳嗽、咯痰黄，口干，舌苔黄腻、脉浮数。外院喉镜报告示：声带充血、水肿明显，声带闭合不良、有黄浊分泌物附着。西医诊断：急性喉炎。中医诊断：急喉瘖（表邪伏肺、痰热壅盛）。治则：清热化痰、宣肺开音。处方：三拗保嗓汤，药物组成：麻黄8 g，杏仁12 g，生甘草30 g，厚樸20 g，射干15 g，桔梗10 g，薄荷12 g，僵蚕15 g，葶苈子12 g，黄芩15 g，炒知母12 g，茯苓20 g，浙贝母15 g，麦冬10 g，细辛3 g。3剂。冷水煎服，3日1剂，每天3次。

二诊：2019年3月5日，患者诉声音嘶哑、咳嗽、咽干、咽痛等症已愈，咯痰黏，舌淡苔薄黄，脉细数。上方再服2剂巩固疗效。

按：暴喑，又称猝喑，出自《素问·气交变大论》：“岁火不及，寒乃大行……郁冒蒙昧，心痛暴瘖……”指突然失音或声音嘶哑的病证。实者多因感冒风寒，或寒包热邪;虚者多因肺伤津枯。” 本案中患者感受风热外邪，邪气侵袭皮毛肺卫，内干于肺，肺失清肃，邪犯喉窍，伤于声门，故卒然声嘶，喉痛不适;风热在表，故咽痒、咽干。舌苔脉象亦属风热犯肺之征。故本案中患者暴喑的病机为风热外袭，肺失宣降，治疗当用清热化痰，宣肺开音之法。方中麻黄、细辛宣肺疏散外邪;桔梗、甘草解毒消肿、清利咽喉;射干、僵蚕、薄荷利咽开音;厚朴、苦杏仁、葶苈子、浙贝母止咳化痰;黄芩、知母、麦冬清热生津;诸药合用，共奏宣肺清热、利咽开音、祛痰散结之功。

3.2 病案2 吕某，男，50岁，工程师。2018年8月10日初诊。3周前因琐事与他人争吵后出现咽痛、嗓音嘶哑，首发为间歇性，未进行治疗，后逐渐发展为持续性。其平素声低懒言，乏力喜哈欠，晨起清嗓，时吐清稀痰涎。刻下语声低微，脘腹胀痛，大便溏薄，日行2次，纳差，舌胖边有齿痕，苔白腻，脉细稍滑。昆医附一院行喉镜检查示：喉黏膜弥漫性充血，声带呈浅红色，喉部黏膜表面见少量浓稠分泌物，发音时声带闭合不全。西医诊断：慢性喉炎。中医诊断：慢喉瘖（肺脾气虚，肝气郁结）。治法：补益脾肺，解郁开音。处方：自拟益气疏郁开音汤。组方：党参15 g，白术15 g，茯苓30 g，鸡内金15 g，炙甘草30 g，炒苍术15 g，炒厚朴20 g，柴胡15 g，郁金15 g，炒川楝子6 g，砂仁15 g，沉香4 g，青果10 g。5剂，冷水煎服。3日1剂，每日3次。并嘱患者充分保护好嗓子，少说话，清淡饮食。

二诊：2018年8月28日。患者诉声音低哑减轻，余症均已治愈。上方加石斛10 g。3剂。

三诊：2018年9月10日。患者自诉声音完全恢复正常，经外院专科喉镜检查示：声带闭合良好。随访3个月，上症均未复发。

按：患者脾气虚则少气懒言，平日声低，乏力喜哈欠，脘腹胀痛，大便溏薄，纳差，舌胖边有齿痕，苔白腻，脉细稍滑为肺脾气虚。情志不悦或精神刺激，致使肝气郁结，气郁生痰，或肝气横逆克伐脾土，脾虚生痰，而大声争吵必伤津耗气，肝郁气滞，且声带负荷明显加重，本不足之气继受损伤，终致气血不能上奉，喉窍失养，无力鼓动声门而发为声嘶。故施以补益脾肺，解郁开音之自拟方。方选四君子汤统补肺脾之气;加鸡内金，炒苍术，砂仁消食健脾;柴胡，郁金，炒川楝子，炒厚朴疏肝解郁，调达气机，且咽喉乃肝脉循行之地;《本草通玄》：沉香，温而不燥，行而不泻，扶脾而运行不倦，达肾而导火归元，有降气之功，无破气之害，洵为良品;青果，《滇南本草》：本品性平偏凉，能清热解毒、利咽消肿，“治一切喉火上炎”。[1]

4 小结

《灵枢·忧恚无言》：“人卒然无声者，寒气客于厌，则厌不能发，发不能下至，其开阖不致，故无音。”喉属肺系，与肝相通，是气体出入之要道，正如《疮疡经验全书》曰：“喉应天气，乃肺之系也。”《重楼玉钥》曰：“喉者空虚，主气息出入呼吸，为肺气之道也。”说明喉部疾病与肺脏关系密切。中医古代医籍中专门论述喉瘖的著作相对来说比较缺乏，但是分散在历代古籍中的有关喉瘖的内容却非常丰富。直至今日，临床上仍运用这些传统的中医疗法辨证治疗本病。《杂病源流犀炷·咽喉音声病源流》曰：“音声病，肺家火热证也，盖声哑者，莫不由于肺热，宜降气清热，润肺生津，凉血益血……暴喑者，莫不由于火盛，宜降气发声音。”故导师强调治疗本病多以清肺泻热、涤痰开音为主，并结合实际酌情加减，效如桴鼓。

参考文献：

[1]周祯祥，唐德才.中药学[M].第2版.北京：中国中医药出版社，2016.

（收稿日期：2019-10-24）