斜向下经上盏微通道经皮肾镜取石术在复杂性肾结石中的应用

杜建平 刘亮程 黄贵闽 曹贵华 杜 丹 杜友怀 敖 敏 王开翔

(乐山市人民医院泌尿外科，乐山 614000)

经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)目前仍然是治疗肾结石的主要方法之一，常规手术路径为经后组盏穹窿部入路，可选择经上盏、中盏、下盏以及联合盏通道，其中经中盏入路在国内应用较为普遍，上盏入路有损伤胸膜、肋间神经血管、肝、脾等风险，胸膜损伤发生率4.8%[1]，下盏入路较为局限，单独应用较少。我科2015年5月～2018年10月对45例复杂性肾结石(结石直径>2.5 cm或肾解剖功能结构异常的结石，通常包括异位肾结石,孤立肾结石,多发性肾结石,鹿角形、马蹄铁状肾结石等，以上情况的任意一种[2])采用斜向下经上盏微通道经皮肾镜取石术(mini-percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)治疗，取得较好的效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组45例，男28 例，女17 例。年龄35～76岁，平均55岁。临床表现为腰痛、腰胀35例，尿频、尿急4例，肉眼血尿6例。左肾结石32 例，右肾结石13例；后位结肠肾结石3例(均为左侧，2例肾脏有不同程度萎缩)，马蹄肾结石1例，重复肾结石1例，肾盂输尿管连接部狭窄合并肾结石1例，肾盂旁囊肿合并肾结石1例，鹿角形肾结石15例，多发肾结石23例。结石大小5 mm×7 mm～23 mm×45 mm。上盏积水42例。术前行血常规、尿常规、尿培养、凝血、生化、B超、心电图、胸片、腹部正位片及静脉肾盂造影、腹部CT等检查。22例有尿路感染者，根据尿培养结果行抗菌治疗1周或尿培养转阴性后再行MPCNL。合并原发性高血压3例，糖尿病2例。

病例选择标准：经B超、腹部正位片及静脉肾盂造影、腹部CT诊断的复杂性肾结石。排除标准：恶性肿瘤、血液系统疾病及凝血功能障碍、严重心脑肺疾病。

1.2 方法

先膀胱截石位，在膀胱镜或输尿管镜下逆行置入F5输尿管导管至术侧肾盂，行人工肾积水，若肾上盏呈中～重度积水则无须置管。常规留置尿管后摆俯卧位，腰部垫高。在带有穿刺架的B超引导下，18G肾穿刺针于第11肋间隙，肩胛线与腋后线之间，针尖斜向下(患者脚侧)向内或向外刺入肾上盏穹窿部，以穿刺至结石处或突破肾集合系统见尿液流出为准，置入0.035英寸斑马导丝，先用F8筋膜扩张器沿导丝扩张通道后，然后直接用F16～F22带Peel-away鞘的筋膜扩张器左右旋转进入肾上盏建立经皮肾取石通道。需要建立第2个通道时，B超引导下建立中盏或下盏通道，Wolf F8.0/9.8输尿管镜经通道进入肾盏，在灌注泵的冲洗下，采用科医人钬激光碎石(能量1.5～2.0 J，频率15～20 Hz)，利用水压冲洗结合取石钳取出碎石。术毕置入F5号双J管、F14～20硅胶肾造瘘管。

2 结果

45例均在带穿刺架的B超引导下完成穿刺，其中42例1次穿刺成功，3例2次穿刺成功。经上盏穿刺单通道取石40例，上盏联合中盏或下盏穿刺通道取石5例(多发和鹿角形结石4例，重复肾结石1例)。手术时间45～120 min，平均72 min。无胸膜、结肠损伤，无大出血、感染性休克、明显胸腹痛等，3例术后发热，经抗感染、对症治疗后好转。37例术后3 d复查腹部平片无结石残留，术后一次性结石清除率82.2%(37/45)；8例残余肾结石包括马蹄肾结石1例，后位结肠肾结石1例，鹿角形肾结石3例，多发肾结石3例，其中二次MPCNL清除结石4例，体外震波碎石排净2例，2例放弃进一步治疗。术后5～8 d拔除肾造瘘管，平均5.3 d。术后住院6～9 d，平均6.5 d。32例随访3～12个月，平均8.5月，无结石复发，无肾造瘘口漏尿和感染，无继发性大出血。

3 讨论

经上盏入路PCNL是治疗复杂性肾结石行之有效的方法，可以轻松直接到达肾内大部分集合系统和上段输尿管，主要适应证有鹿角形肾结石、肾上盏结石、多发肾结石、输尿管上段结石、复杂肾下盏结石、合并肾解剖异常肾结石等[3]，主要并发症有出血、感染以及胸膜、肋间血管和神经、肝、脾、膈肌等邻近脏器组织的损伤，如何有效减少经上盏入路PCNL引发的并发症是PCNL的难点问题。

根据局部解剖学知识[4]，胸膜下界在腋中线与第10肋相交，肩胛线与第11肋相交，近后正中线平对第12胸椎棘高度；当壁胸膜被侵及时，疼痛可沿肋间神经向胸、腹壁放射，或沿膈神经向颈、肩部放射，引起牵涉痛。Sinha等[5]报道经第10肋间行PCNL术后胸膜损伤的患者明显多于第11肋间，发生胸腔积液的比例分别为7.3%和2.7%。因此，PCNL选择上盏通道时应尽量避免第11肋以上入路。我们基于解剖学基础上经第11肋间斜向下上盏入路MPCNL，采用针尖斜向下内或向下外穿刺建立通道，该方法首先使通道尽量避开胸膜、邻近脏器、后位结肠损伤的危险区域，可避免或显著减少胸膜、邻近脏器损伤的可能以及由此引发的胸腔积液、气胸、脏器损伤等并发症；其次，因肋间后动、静脉、肋间神经在胸壁后部位于肋骨下缘[4], 因此，针尖斜向下经第11肋间穿刺时，针道紧贴肋骨上缘不易损伤肋间血管和神经，减少因肋间血管损伤导致的大出血以及肋间神经损伤引起的胸、腹壁放射痛。

PCNL术结肠损伤发生率为0.1～0.5%[6，7 ]，其中肾后位结肠是PCNL术中发生结肠损伤最主要的客观因素。后位结肠一般都靠近肾脏中下极，因此，经上盏入路是选择PCNL处理后位结肠肾结石的首选。然而，传统经上盏穿刺发生胸膜损伤的机率较中、下盏穿刺路径增多，本组采用斜向下经上盏路径处理3例后位结肠肾结石均未发生胸膜损伤和结肠损伤。

在复杂性肾结石患者中，肾积水的发生率69%～89%[8～10]，且肾上盏积水的情况常多于中下盏，便于B超引导下穿刺肾上盏，因为肾上盏与下盏的角度往往>110°，容易进入下盏处理结石，在治疗鹿角形肾结石、肾多发结石中具有一定优势。经上盏径路对于处理复杂性肾结石是安全有效的，Singh等[11]报道上盏、下盏组PCNL治疗复杂性肾结石成功率分别为90.7%、76%，一次性结石清除率分别为83.7%、80.4%。在治疗鹿角形肾结石方面，上盏组单通道手术时间明显短于多通道和中(或)下盏单通道，并发症、输血量也显著低于多通道[12]。然而，PCNL经上盏路径最常见的并发症是胸膜损伤，发生率在3%～16%[5，13]。为减少胸膜损伤，我们采用经第11肋间斜向下内或向下外的通道，对于后组中盏和下盏结石处理比较困难时，增加建立中盏或下盏通道取石，以提高结石清除率，本组38例鹿角形和多发肾结石，无一例出现胸膜损伤、胸腔积液、大出血等并发症，其中单通道上盏取石34例，上盏合并中盏或下盏双通道取石4例，一次性结石取净率为84.2%(32/38)。

本组马蹄肾结石、重复肾结石、肾盂旁囊肿合并肾结石、肾盂输尿管连接部狭窄合并肾结石各1例。马蹄肾本身解剖异常使肾脏呈倒“八”字排列，经上盏斜向下内穿刺通道与肾脏长轴方向基本一致，更方便取石。重复肾肾结石如果是重复肾盏均有结石，选择PCNL取石也常需要各自建立通道取石，重复上肾结石也只能采用经上盏入路PCNL取石。对于肾盂旁囊肿合并肾结石，MPCNL可同时处理结石和囊肿，而且经上盏路径既方便取石，又便于将双 J 管一端放置于内切开后的囊肿腔内，处理此类结石时，一般先处理肾结石后再处理肾盂旁囊肿。

本组无一例发生胸腔积液、气胸、结肠损伤、大出血、明显疼痛等，取石效率较高，我们的经验是：①肾穿刺针于肩胛线与腋后线之间，针尖斜向下方(患者脚侧)进入肾上盏，若肾脏位置较高，可通过膨肺并停留几秒让肾脏下移便于穿刺，尽可能避免第10肋间穿刺，这样可减少或避免胸膜损伤；②带穿刺架的B超引导(含穿刺引导线)下穿刺，只需B超定位好后，穿刺针沿穿刺线直接进入上盏，既便于肾穿刺操作，又可显著提高一次性穿刺成功率和精准度，避免二次或多次穿刺引发的并发症；③术前常规CT检查有助于对肾脏周围毗邻器官解剖位置的准确判断、通道取石清除率的评估，尤其是CT三维检查对明确穿刺点的位置，进针的角度有很大帮助。

斜向下经上盏MPCNL处理肾复杂性肾结石具有以下优点：①通道尽量避开胸膜、肝脏、脾脏、后位结肠、肋间血管神经等损伤的危险区域，可避免或显著减少胸膜、后位结肠等损伤的可能性以及由此引发的并发症；②复杂性肾结石上盏积水多见，便于B超引导穿刺，上盏路径取石相对容易，操作方便，出血少，手术时间短，结石清除率较高。

复杂性肾结石除选择PCNL外，输尿管软镜下碎石术也是一种选择，但输尿管软镜价格昂贵且易耗损，对于较大肾结石，通常需要预留双 J 管以便手术时可以置入较大的软镜工作鞘，提高结石清除效率，而且碎石后自行排石时间较长，拔除双 J 管后有形成“石街”的可能，对于下盏盏颈细长或肾盂夹角小的结石患者，碎石排石难度较大，因此，输尿管软镜技术治疗复杂性肾结石受到一定限制。我们认为斜向下经上盏MPCNL治疗复杂性肾结石具有一定的优势，但由于本组样本量相对较少，还需要更多病例验证。