空芯针穿刺活检在乳腺导管内乳头状肿瘤中的诊断价值

张 春 禹 雪 张永辉 付芬芬 张冬洁 谢凌铎 褚福涛 栗 辰 王芹芹 徐 硕 解云涛

(北京大学国际医院乳腺外科，北京 102206)

乳腺导管内乳头状肿瘤是常见的乳腺疾病，空芯针穿刺活检(core needle biopsy，CNB)是临床上常用的乳腺肿瘤术前诊断方法。由于通过破碎、细小的穿刺组织对乳头状病变的鉴别存在一定困难，各中心报道的穿刺活检的准确率存在差异，因而临床上对穿刺诊断为导管内乳头状肿瘤的治疗策略存在争议[1]。我科2016年9月～2018年12月共1206个病灶行超声引导下CNB，其中活检病理诊断导管内乳头状肿瘤46例(48个病灶)。本研究回顾性分析此46例资料，与手术切除的病理结果进行对比，探讨CNB对导管内乳头状肿瘤的诊断价值，为选择合理的治疗决策提供依据。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组46例48个病灶CNB病理为导管内乳头状肿瘤(2例为双侧病灶)，均为女性，中位年龄43岁(21～83岁)。仅表现为乳头溢液4个，仅表现为可触及的乳房肿物23个，同时表现为乳头溢液及可触及的乳房肿物5个，无临床症状体检超声发现乳腺占位16个。乳腺彩超提示BI-RADS分类3类病灶10个，4a类病灶20个，4b类病灶15个，4c类病灶2个，5类病灶1个。乳腺超声检查病灶最大径中位数1.3 cm(0.6～3.9 cm)，其中0.6～0.9 cm 12个，1.0～1.9 cm 24个，2.0～2.9 cm 8个，3.0～3.9 cm 4个。

CNB适应证：乳腺彩超提示BI-RADS分类≥3类，病变最大径≥0.6 cm的乳腺结节，排除有严重全身基础疾病、凝血功能障碍、无法耐受穿刺者。

1.2 方法

1.2.1 CNB操作方法 仰卧位，病变侧上肢上举过头。常规消毒铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉。将14G巴德穿刺活检枪刺入皮下组织，超声引导监视进针方向，当针尖到达肿块边缘时，激发活检枪，向不同方向切割组织。为了确保穿刺的准确性，要求保持活检枪位置，将超声探头先后平行和垂直于穿刺枪平面放置，2名乳腺外科医生核实穿刺枪穿过肿瘤，锁定屏幕，图像截屏保存。根据标本量及肉眼外观颜色决定病灶穿刺针数，同一病灶至少穿刺3针。穿刺针道加压包扎30 min。穿刺活检组织经10%甲醛液固定后送病理检查。

1.2.2 穿刺及手术病理结果分析 根据WHO乳腺肿瘤分类[2]，导管内乳头状肿瘤分为良性导管内乳头状瘤、非典型导管内乳头状瘤(伴有局灶非典型增生)和导管内乳头状癌，其典型特征为纤维血管组织为轴心、上皮细胞增生形成密集分支的乳头状新生物。良性导管内乳头状瘤区别于导管内乳头状癌的诊断要点为：腺上皮下可见完整而连续的肌上皮细胞层，腺上皮增生不形成规则的筛状结构，无坏死，细胞异型性不明显，可见大汗腺化生。本研究穿刺及手术病理诊断均由2位经验丰富的乳腺专科病理医师阅片，经免疫组织化学染色辅助检查，确定最终诊断结果。

1.2.3 后续处理及观察指标 穿刺病理为导管内乳头状肿瘤的病变均建议行手术切除，伴有乳头溢液者需同时切除病变导管所在区段。对于拒绝手术者，建议其密切观察，穿刺后3～6个月首次乳腺彩超评估病灶，病变稳定者每年评估1次，至少持续2年。

2 结果

所有患者均顺利完成穿刺，未出现血肿、感染、气胸等并发症，穿刺点伤口愈合良好。CNB病理：良性导管内乳头状瘤34个(70.8%)，非典型导管内乳头状瘤10个(20.8%)，导管内乳头状癌4个(8.3%)。

CNB术后处理及结果见图1及表1。除5个良性、1个非典型导管内乳头状瘤拒绝手术外，其余42个病灶于CNB后4～62 d(中位时间18 d)行手术治疗，分别为乳腺区段切除+肿物切除术7个，乳腺肿物切除术31个，乳腺癌保乳术2个，乳腺切除术2个。42个病灶的BI-RADS分类、CNB病理、手术病理结果见表1。穿刺病理为良性导管内乳头状瘤，术后恶性病变所占比例为3.4%(1/29)，该病变为浸润性导管癌；穿刺病理为非典型导管内乳头状瘤，术后恶性病变所占比例为44.4%(4/9)，包括浸润性导管癌2个，浸润性乳头状癌2个。4个CNB诊断导管内乳头状癌的病变，术后病理为导管内乳头状癌1个，浸润性导管癌2个，浸润性筛状癌1个。拒绝手术的6个病灶(6例患者)随访时间8～20个月，中位时间17个月，乳腺彩超提示病变大小、形态较前均无明显变化。

图1 穿刺及手术病理结果

表1 42个病灶的BI-RADS分类、CNB病理、手术病理结果

3 讨论

与外科手术切除活检相比，CNB具有操作简单、创伤小、时间短、瘢痕微小、对乳房外形影响小、经济等优点，广泛应用于临床诊疗[3]。

Jung等[4]总结穿刺病理为良性病变5821例，根据术后病理及随访结果，恶性病变所占比例为1.1%(63/5821)，假阴性率为2.1%(63/3067)。在所有低估病变中，导管内乳头状病变所占比例最高，为36.5%(23/63)，提示导管内乳头状病变的鉴别存在一定难度。导管内乳头状肿瘤占乳腺CNB结果的1%～4%，其中75%以上的病变为良性导管内乳头状瘤[5～7]。对于穿刺诊断导管内乳头状瘤是否需要进一步手术存在争议。一些研究表明，CNB诊断的良性导管内乳头状瘤，术后恶性病变比例为3.1%～9.0%[8～10]，因此建议对穿刺病理为良性导管内乳头状瘤也应积极手术切除，以排除恶性肿瘤可能；也有研究显示术后恶性病变所占比例仅为0～3.5%[1,11,12]，建议对穿刺为良性病变可定期观察，避免手术切除。Grimm等[1]报道穿刺病理为良性导管内乳头状瘤388例，其中手术切除136例，余252例经影像学随访2年以上，均未发现恶性病变(0%，0/388)，因此考虑对穿刺病理为良性导管内乳头状瘤的病变可采取定期观察，避免手术切除。本组29个穿刺为良性导管内乳头状瘤的病灶进行手术切除活检，术后1例为浸润性导管癌，恶性病变所占比例为3.4%(1/29)，与近期的研究结果一致。该病例穿刺后，临床医生与病理科医生分析资料，考虑穿刺病理与影像特征不一致：穿刺为良性病变，而影像学检查具有恶性病变特征，包括肿瘤边界不清楚，形态不规则，纵横比>1，BI-RADS分类为4b类，因而进行进一步手术切除活检。其他研究[13～15]也提出这一点，认为高龄、合并微钙化、持续性自发性乳头溢液、肿瘤最大径>1 cm、可触及肿物、BI-RADS分类≥4a类、影像特征和病理不一致是可能产生穿刺低估的预测因素。对于CNB为良性导管内乳头状肿瘤的治疗，目前争论较多，基于本研究的结果，我们建议对病理和影像学特征不一致的病灶，应积极手术切除。

非典型导管内乳头状瘤是指导管内乳头状瘤伴有局灶非典型增生，或细胞核形态具有异形性。研究[16～18]表明，此类病变术后恶性病灶比例高达13%～62%。Bianchi等[19]报道，穿刺病理为非典型导管内乳头状瘤的低估率为47.8%(22/46)，其中导管原位癌7例，浸润性癌15例。导致穿刺病理诊断产生误差的因素有：穿刺组织量少，病灶最大径过大(低估组平均直径大于未低估组)，重度非典型增生与低级别导管内癌鉴别困难，病理医师的诊断经验欠缺[20,21]。本组CNB诊断非典型导管内乳头状瘤9例，术后恶性病变比例为44.4%(4/9)，该4例切除病理均为浸润性乳腺癌，因此建议对此类病变予以积极外科切除[22]。

综上，对于乳腺导管内乳头状病变，CNB存在一定的低估可能，当穿刺病理与临床影像特征不一致，或病理为非典型导管内乳头状瘤时，应积极进一步手术切除活检，以避免遗漏恶性病变。