国外“医养结合”照护模式介绍及经验启示

罗婧 罗玉茹 鞠梅

(西南医科大学，四川 泸州 646000)

“医养结合”是我国学者提出的为实现健康老龄化的新型的养老照护模式，2013年国家正式下发的《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》〔1〕，该意见明确了积极推进医疗卫生与养老服务相结合，推动医养融合发展。2015年国务院转发的《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》〔2〕更是对医疗卫生与养老服务结合提出了更明确的指导意见，鼓励通过建设医疗养老联合体等多种方式，整合医疗、康复、养老和护理资源，为老年人提供治疗期住院、康复期护理、稳定期生活照料及临终关怀一体化的健康和养老服务。目前我国对“医养结合”概念的界定并没有统一的标准，一部分学者认为“医养结合”是一种新的养老模式，能为患病老人提供一定的医疗服务，为健康老人提供养老服务，也有学者认为“医养结合”即等同于国外的“长期护理”。然而国外并没有“医养结合”这一说法，但是发达国家由于进入老龄化较早，其社会福利及养老服务发展相对成熟，为老年人提供的养老服务多为部分医疗服务与养老服务结合模式，并且针对不同级别疗养需要的老年人有相应的“医养”服务供选择。因此本文主要对欧美发达国家现有的、发展的较为成熟的、符合我国“医养结合”内涵的照护模式进行综述。

1 国外“医养结合”照护模式介绍

1.1美国

1.1.1老人全包服务项目(PACE) PACE是一种由政府主导的以社区为基础的长期护理模式，是目前美国最古老、最成功的养老院替代模式之一，其前身是1971年在旧金山的美籍华人社区启动的名为“ON LOK”的以虚弱的老年人的需求出发的独立社区成人日间保健中心计划，后于1986年“ON LOK”项目推出了“PACE”，为老年人特别是体弱的老年人提供急性和慢性保健服务。在1997年的美国“平衡预算法案”中，PACE被列入医疗保险和州医疗补助计划下永久提供之列，在2006年PACE的名称改为On Lok Lifeways。目前全美有超过118个PACE在31个州开展。自PACE模式被广泛应用以来，入住者及家属满意度高，并且多项研究结果〔3～6〕表明其能很好地降低老年人护理院入住率、入院率，节约资金及提高生存质量，改善残疾，减缓认知障碍的发生，因此被公认为一个成功的综合性护理照护模式。2015年11月，奥巴马总统签署了“PACE”创新法案，该法案扩大了“PACE”这种有效的医疗服务模式，将其服务于高成本和高需求人群〔7〕。

“LOK”的理念认为通过在日间保健中心或家中提供包括预防保健和康复在内的广泛服务，可以达到减少使用昂贵的医疗护理服务的目的〔8〕。早期的“LOK”主要以提供日间健康中心服务作为主要的设置，逐渐地增加了包括家庭服务、住房、技术性护理和住院医疗服务(直接提供或承包)。服务范围比美国传统的医疗保险和医疗补助计划更广，并且几乎所有的客户都有资格享受医疗补助和医疗保险。与传统的长期护理模式不同在于“LOK”的核心是由初级保健医生、护士、诊所护士、家庭健康护士、社会工作者、职业治疗师和物理治疗师、营养师、保健工作者、娱乐治疗师和运输工人组成跨学科团队，既提供管理又提供护理。LOK模型的6个工作原则〔9～11〕：①重点关注需要持续护理的虚弱老年人：入住者必须是55岁以上的老年人，并且生活在项目所在区域内，除此之外还需要通过国家医疗补助机构的认证是符合国家补助计划标准的老年人；②提供全面的医疗、康复、社会和支持服务，共同解决相关复杂问题：PACE提供的服务包括急性和慢性保健服务，是一种全面综合的涵盖老年人所有医疗、养护需求的服务模式。医疗服务所能提供项目包括：住院、门诊医院、治疗、眼科手术、家庭健康、临终关怀、实验室检查、放射科检查、救护车服务、医疗器械、心理学服务、监护疗养院、处方药、可选需求(牙科，视力检查，足底检查，听力检查)等服务。护理服务包括：临终关怀、个人护理、营养咨询、病例管理、临时护理、成人日托、长期个人护理、长期家庭健康助手、长期家庭健康护理。照顾服务包括：社会服务、家政服务、陪伴服务、照护者培训、家庭送餐在内的服务；③对客户的需求做出全面综合的协调回应：由跨学科团队的成员协调入住者的各项服务；④完全由服务团队控制所需的全部服务：入住者必须接受由PACE授权人员的服务；⑤强调参与者的继续社区居住：服务可以是在PACE中心、家里、住院场所提供，每个PACE中心都设有一个日间保健中心和全方位医疗诊所；⑥风险管理：通过评估参与者的需求，制定适当的治疗计划，分配适当的资源，直接提供所需的服务，监测治疗计划的有效性，并适时调整护理计划。

1.1.2老年人评估与照护资源(GRACE) 由印第安纳大学的研究人员研究开发的“GRACE”项目是一种针对高风险、低收入的老年人的家庭老年护理管理模式，与初级保健提供者(PCP)和以患者为中心的医疗院合作，提供以老年人常见老年病综合征和社会心理问题为中心的照护，提高护理质量并减少急性护理使用。弱势老年人护理评估(ACOVE)被用作评估护理质量的指标，通过互联网访问的医疗记录将患者与当地的医疗服务相结合〔12〕。GRACE的关键在于由执业护士(NP)和社会工作者组成的支持团队，参与者注册后，GRACE支持小组与病人在家中进行初步综合性老年病评估，然后小组将信息带回与GRACE跨学科团队(包括老年医学家，药剂师，物理治疗师，精神卫生社会工作者和社区服务联络员)会面，跨学科团队再根据十二项以证据为基础的护理方案来制定护理计划，这十二项护理方案包括：高级护理计划，健康维护，药物治疗，步行困难/跌倒，慢性疼痛，尿失禁，抑郁症，听力丧失，视觉障碍，营养不良或体重减轻，痴呆及照顾者负担〔13〕。在整个GRACE项目中，支持小组、参与者及参与者的PCP共同讨论和修改计划，与PCP合作并且与病人的目标保持一致，由支持小组实施该计划。GRACE不仅协调初级保健医师和专科医生之间的关系，还协调他们与药房及精神保健提供者之间的关系，在电子病历和跟踪系统的帮助下，GRACE支持团队提供持续的综合护理管理〔13〕。GRACE还强调老年人的过渡性管理，如果有需要住院的情况，由团队工作人员与医院团队就病人的基线状况、健康护理目标和护理计划进行沟通，出院前制定过渡计划，然后团队确保计划是完全实现的〔14〕。

多项研究〔12，15，16〕表明GRACE模式有效改善了老年人健康状况和生活质量，提高了护理满意度，并降低了成本控制系统的成本。该模式的优点在于跨学科团队的协作，护理人员与社会工作者及专业医师团队的协作贯穿整个护理过程，护理人员与社会工作者实施对老年人的评估及反馈给跨学科团队，协调团队与老年人及其家属的意见达成一致，传达护理计划并实施，护理过程形成一个整体链条。

1.1.3指导护理(GC)模式 GC模式在2001年由约翰·霍普金斯大学的研究人员团队开发，以应对日益严重的美国老龄化的挑战。GC的核心团队主要由GC护士(GCNs)、医生、家庭护理人员组成，GC成功的关键是对GCNs的培训，GCNs实施GC所包含的护理技能，包括使用指导护理电子健康记录，过渡性护理，动机性访谈，循证指南管理慢性病，健康保险及与家庭照顾者和社区机构的合作〔17〕。

GC的完成是先由注册护士接受一个GC教育计划，并使用定制的电子健康记录与2～5名初级保健医生合作，以满足50～60例多发病老年患者的医疗保健需求。GC是通过在护理过程中灌输和实施七项创新的慢性护理操作原则来增强初级保健内容的，包括疾病管理，自我管理，病例管理，生活方式改变，过渡性护理，照顾者教育和支持及老年人评估和管理〔18，19〕。对于每个老年患者，GCN提供以下8种服务〔20〕：①居家综合评估；②创建循证护理指导；③每月监测和指导患者；④协调所有卫生保健提供者的工作；⑤协调病人不同护理地点之间的转运；⑥促进病人自我管理；⑦培训和支持家庭照顾者；⑧促进社区资源的使用。已开展的多项GC照护模式〔21～26〕研究结果指出GC能改善患者护理质量以及家庭照顾者对质量的看法，提高医生对慢性护理的满意度、护士工作满意度高，并可能减少使用昂贵的医疗服务。

1.1.4老年人社区居家服务(HCBS) HCBS模式是以家庭和社区为基础的服务，是在病人的住所或社区内的非机构设施中提供保健服务，提供的服务包括家庭保健、成人日托、专家保健咨询、医疗设备服务或其他干预措施〔27〕。HCBS服务中涵盖了6项分别服务于各种具有针对性的群体的方案，这6个群体包括自闭症者(AU)，衰弱老年人(FE)，智力和发育障碍者(I/DD)，身体残疾(PD)，严重情绪障碍(SED)，需技术辅助者(TA)，创伤性脑损伤(TBI)，其中HBCS/FE是专门针对老年人提供服务的。HCBS体现了以人为中心的服务计划，其规划过程也是由个体来推动的〔28〕，具体表现在以下几方面：①由个人选择环境并融入其中，有机会参与社区生活，并且有机会在有竞争力的综合环境中寻找工作或就业，控制个人资源；②为个人提供必要的信息和支持，以确保个人最大程度地参与指导服务过程，提供的服务是及时方便的；③服务过程中要反映文化因素，使用通俗易懂的语言，提供解决分歧的策略，为个人提供关于服务的选择；④选择是否参与及参与什么样的服务，确定个人的优势、偏好、需求(临床和社会支持)及期望的结果，反映个人在服务中的重要性，确保健康和福利；⑤风险因素最低化；⑥必须按照每12个月对功能需求重新评估并进行审查和修订，当个人的情况或需要发生重大变化时，应以个人的要求为基准。

自1984年推出以来，HCBS计划一直是支持美国多个地区从机构到家庭和社区服务巨大转变的主要手段，例如在此期间明尼苏达州的入住护理机构的人口快速减少。并且随着美国长期护理(LTC)体系面临相互冲突的压力增加，也在不断要求提高医疗机构对老年人(如养老院居住老年人)的照顾及HCBS等家庭健康方面的支出。

1.1.5绿色之家(GH) 受欧洲护理模式启发的GH项目，最初来源于由自称为“养老院废除主义者”的威廉·托马斯(William Thomas)和社会老年医学家朱迪思·拉比格(Judith Rabig)提出的构想，他们构想了一种以活力、尊重、自主和尊严为中心的小房子养老模式，美国的第一个GH是在密西西比州图珀洛建成，该养老护理模式试图使长期护理脱离机构，并为老年人创造一个支持性环境。GH以个体住宅模式提供照护服务，绿色之家养老院组成的特点与运行基本要素主要包括以下几方面〔29～31〕：①物理结构：规模小(不超过12间房)，每间GH个体住宅服务7～10名有家庭护理需求的老年人；有私人客房，浴室，壁炉，家庭用餐区，厨房，洗衣房区域，门廊并设计来方便出入，并配有户外活动区域；②餐饮：提供非机构的住宅式厨房；③人员配备：按护理院标准一致分配所需的所有专业人员(包括护士、医生、社会工作者、营养师、药剂师、治疗人员和活动人员)，组成临床支持小组，由他们提供专业评估和秩序，并在其专业领域监督护理。最主要的核心人员为经过培训的认证护士助理(CNA)，其不属于护理范畴，而是由管理员监督，在GH模式中被称为指导，由团队中的老年助手向管理员报告管理活动，而不是向护士报告，临床工作人员(例如护士、治疗师、营养师、医师、社会工作者和活动专业人员)则定期访问家庭；④多样老年病例管理：服务多元化(急性/慢性，身体/认知障碍，私人医疗/医疗补助)，主要维持老年人功能稳定；⑤以老人为中心的护理(不按照固定时间表)：每间GH的CNA的角色多样化，包括烹饪，家政，个人洗衣，个体居民照护，护理计划等的执行，使他们的角色更贴近被照顾者的生活；⑥活动参与：规范但并不是有组织的活动，协助居民按照自己的喜好度过时间等，来凸显照护者作为老人观察角色的作用。

1.2英国 全国老龄服务框架(NSFOP)〔32～34〕1997年，英国工党在大选中获得压倒性胜利的核心在于承诺改善和扩大工党在近50年前推出的国家卫生服务(NHS)，NHS是一项始于1948年的覆盖广泛的公共卫生服务，它包括三个核心原则：①满足每个人的需要；②所提供服务是免费的；③服务基于临床需要，而不是支付能力。而改善和扩大NHS计划中最重要的部分则是增加经济投入以提高计划的医疗保健功能，包括医疗，护理和辅助医疗人员的大规模扩展(7 500名顾问，2 000多名全科医生，2万名护士，更多的床位，尤其是提高中间护理水平)，并且投资还在继续。

NHS计划的另一个关键要素是生产了国家服务框架(NSF)，旨在改进主要客户群体的服务，迄今为止，已经为精神卫生，冠心病，癌症，老年人和糖尿病制定了相应的NSFs，还有一些框架也正在编制之中，其中NSFOP的关注对象是老年人，并且主要目标是减少年龄所带来的歧视。NSFOP制定了一个为期10年的计划，它的工作基础是由一个多中心的外部参考小组和下属的任务小组组成，每个小组都覆盖了一个关键领域，如脑卒中或精神健康，这些小组成员都是某一领域的权威人士。NSFOP分为四大类共八项标准来保证服务质量：①消除年龄歧视：卫生和社会服务将不分年龄，只根据需要提供；②以人为本的关怀：病人应该通过独立进行单独评估，并以综合的方式提供服务；③中级护理：应提供一系列的服务以防止不必要的入院和促进康复出院，着重于促进保持独立和康复；④综合医院护理：这部分应提供专科护理和由具有相应技能的专业人员来完成；⑤脑卒中：强调预防，脑卒中患者将接受专业脑卒中护理服务，辅以二级预防和康复治疗；⑥跌倒：跌倒者将得到有效的治疗和康复；⑦老年人的心理健康：提供综合心理健康服务，提供诊断、治疗和心理支持；⑧促进老年人的健康和积极的生活：由卫生服务和地方政府提供协调健康促进的计划。

但需指出的是，老年人健康的某些方面不包括在这个框架中，而是包括在其他NSF计划中(如心血管疾病)，同时NSFOP这个服务框架也存在很多问题，首先存在各合作部门的统筹与地方事物安排、角色与责任分配、合作路径等不清晰，其次是资金管理混乱，最后政府与私营部门在提供服务的过程中并未达成实质上的一致，尽管政府宣布与私营部门“协调一致”，但英国政府在这一计划中的态度却是矛盾的，一方面，国家医疗服务体系鼓励私营医疗机构帮助实现目标，并邀请私营和志愿机构在适当的时候帮助制定当地的健康改善计划，另一方面，新聘请的合作NHS顾问又不被允许在“最初几年”进行私人执业，因此给计划的实施带来了很大的阻力。

1.3加拿大

1.3.1老年综合护理系统模式(SIPA) SIPA是一项为虚弱老年人提供基于社区的综合护理的基础护理系统。该计划的结构包含了机构和社区服务两部分，提供包括护理计划和个案经理监督在内的服务，参与者接受了来自跨学科团队的全面老年医学评估，服务提供者负有通过社区卫生和社会服务提供护理及协调医院和疗养院护理的全部责任。基于机构的服务包括：医院急诊室服务，短期和长期住院治疗，康复住院治疗，制度化的姑息治疗；基于社区的服务包括：医疗处方，普通和特殊临床治疗预约，家庭援助，为有一定依赖性的老年人寻找适合的住房，家庭技术支持，日间医院和日间中心〔35，36〕。

SIPA由包括家庭医生在内的健康与社会服务专业人员组成的跨学科团队对老年人进行评估及提供基于证据的老年干预措施，以最适当和最有效的方式使用服务和资源。老年人与其家庭医生共同达成一系列以证据为基础的跨学科协议，包括营养、跌倒、充血性心力衰竭、痴呆、抑郁、药物、疫苗接种等。并且SIPA模式将所有用于公共卫生和社会服务的公共资金进行整合，再由新的组织为提供服务而产生的所有费用负责，通过实践显示这样的方式能很好地减轻老年人的经济负担，并且由于SIPA是基于社区的模式，因此某些部门或地区会将其安排在如本地社区服务中心(CLSCs)这样的以社区为基础的组织中，以便于管理〔37，38〕。

SIPA有严格的准入原则〔37，38〕，如果在以下领域中有1个严重残疾或者在2项中度残疾评分被认为符合条件则被允许进入，包括5个领域：日常生活活动、工能性日常生活活动、失禁、精神状态、活动性。SIPA服务范围不仅涵盖了有资格获得养老院照护的老年人，还包括帮助残疾老年人尽量留在社区，并且受益于积极的干预、预防和康复措施。还有一点值得学习的是SIPA十分重视质量评估，提出了基于信息系统的临床护理和行政及财务活动的持续评估，并且该系统不仅在内部进行监测，而且还由独立的外部组织进行监测。Béland等〔36〕对SIPA展开的实践也表明SIPA护理人员的满意度得到提高，并且可以减少医院和家庭护理的使用而不增加成本。

1.3.2自主功能维护综合服务研究计划(PRISMA) 加拿大除了有SIPA这样的基于社区的综合护理系统，还有另一个被称作“PRISMA”的综合服务模式，最早是在加拿大魁北克三个地区中进行实践。PRISMA的结构是与当地医疗保健和社区服务合作，是一种创新的统筹型综合服务系统，因此该模式的核心是各机构之间的协调，以此达到为服务对象(特别是老年人和残疾人)提高服务的连续性、提高服务的有效性和效率的目的〔35〕。PRISMA提供了6大服务内容，包括家庭护理、康复服务、医院服务、日间中心、志愿服务(个人护理、家居维修、送餐、社区交通和自愿护理等)及社会服务〔39〕，PRISMA这些功能的实现又依靠6个组成部分〔40〕：①决策者与管理者之间的协调：统筹协调战略层面(包括卫生保健组织、社区服务组织、决策者)、策略层面(由公共及社区服务代表及老年人组成的服务统筹委员会)、操作层面(多学科团队)，实现提供服务的连续性；②单一切入点：形成区域内所有卫生保健机构和社区组织为脆弱的老年人提供所需服务的机制；③个案管理流程：负责对客户需求进行全面评估，规划所需服务，安排客户接受这些服务，指导个案管理的多学科团队重新评估客户；④个性化服务计划：必须由案件管理员领导，在包括所有参与照顾老年人的主要从业人员在内的多学科小组的会议上制定；⑤基于客户功能自主的单一评估工具：由卫生专业人员实施功能自主测量系统；⑥计算机化：所有从业人员都可以快速访问完整的，不断更新的信息，并可以将干预计划中的客户进展情况和变化及时通知其他临床医生。与其他前面介绍的几种综合保健提供服务模式不同的是，Hébert等〔40〕认为PRISMA是第一个使用协调式综合服务交付(ISD)系统的模式，Hébert等〔39〕对PRISMA进行了评估，结果显示衰弱老年人功能下降的频率下降，满意度增加及对急诊和住院治疗的访问和使用减少，并且没有显著的额外成本增加，显示出了该模型的优越性。

2 经验总结与展望

从前面介绍的这些发达国家的“医养结合”照护模式不难发现，一个高效的综合照护体系是包括照护接受者、照护提供者、管理人员、照护提供场所、照护内容、各职能部门的协调等在内的完整链条，主要具备以下一些特点：①严格的准入标准；②以社区或家庭为主，并强调老年人的社区居住；③照护由跨学科团队实施，部分经专业培训的核心成员起到联络团队与客户及其家庭成员的作用；④以人为本，个性化的照护；⑤提供持续的高级保健，强调照护的连续性以及过渡性护理；⑥制定基于循证的管理和护理方案；⑦以区域为单位形成联动的单一切入点；⑧协调决策制定者与实际管理者之间的关系；⑨完善的资金管理与社会支持体系；⑩计算机化的完整信息系统；完备的法律制度保障。随着近几年“医养结合”理念的正式提出及综合护理照护模式等的发展，我国学者对“医养结合”展开了诸多研究，逐渐的从最初的理论研究、现状调查深入到实践的开展，但由于我国在该领域尚处起步探索阶段，缺乏相关经验，姜婷婷〔41〕、邓诺〔42〕、张化楠〔43〕、沈婉婉等〔44〕、李晓丽〔45〕等在各地展开的“医养结合”相关研究均指出，现阶段我国“医养结合”的发展尚还未解决诸如专业人才缺乏、管理模式混乱、基础设施达不到标准、政策保障缺失、资金投入不足等问题，更别说建立标准规范的“医养结合”养老照护体系，与国外的发展程度存在着较为明显的差距。因此为了避免在摸着石头过河的过程中走过多的弯路及对我国老龄化发展速度的担忧的角度出发，有必要对国外先进的理念及经验展开学习，但不是单纯的复制粘贴，而是要结合实际国情及社会文化背景，在此基础上探索出一条适合我国老年养老照护的“医养结合”道路，建立健全“医养结合”养老保障机制。