郑重光《素圃医案》“女病治效”中附子应用举隅

安徽中医药大学，安徽 合肥 230038

郑重光(1638～1716年)，字在辛，晚号素圃老人，仪征县人，名医方有执里人，清康熙年间江浙名医。素圃早年痛其家父离世，自伤为人子而不知医，遂习岐黄之术[1]。夫五年之久，切身之火，其间四时之更迭，七情之感触，标本虚实，脏腑传变，方剂损益，无不饮食寤寐，甘苦亲尝，始悟医道。尤精于伤寒，撰有《伤寒论条辨续注》12卷，《瘟疫论补注》2卷，《伤寒论证辨》3卷，参校柯琴《伤寒论翼》2卷，注释《瘟疫论》等著作。其主要学术思想体现在《素圃医案》[2]。《素圃医案》专捡疑似难辨之症汇成，在全书184卷中温补者达152卷，其中多以干姜、附子获效，将附子看作扶阳的第一要药[3]。《素圃医案》中“女病治效”共34例，其中方见附子21例。通过学习研究郑重光《素圃医案》关于附子的应用，将对现代医学产生较好的临床指导作用。

1 郑重光的学术思想

素圃自序云：“夫人身命之所系，阴与阳而已。阴阳和则生意遂焉，偏胜所害。汤液所以救而和之也。是故药之为性，不寒则温，不升则降，不补则泄，不泻则涩。”临床施治，否定了朱丹溪“阴常不足，阳常有余”的观点，提出“阴阳离决，精气乃绝。夫约平，则不欲过盛可知；约秘，则当宝护可知”。由此看出素圃对阳气的重视。根据张存悌的观点，郑重光的学术特色概括为6个方面：强调治病宗经，娴于伤寒；重视阳气，自命“留热医也”；擅用姜附，特色突出；火分阴阳，善辨阴火；以脉为准，凭脉者十之八九；圆通活法，医意达变[4]。在药物使用方面，杨荣禄认为，素圃温补治法，功在参芪；扶阳治法贵在姜桂附[5]。素圃不拘于时，时医多有“痛无补法”、“见血无寒”等说法，多畏葸温药[6]。《素圃医案》中皆有例可循，足见素圃用药大胆，医术高超。

2 关于药物“附子”

附子，为毛茛科植物乌头的子根加工品，习称“泥附子”，有“回阳救逆，补火助阳，散寒止痛”之功。用于亡阳虚脱，肢冷脉微，心阳不足，胸痹心痛，虚寒吐泻，脘腹冷痛，肾阳虚衰，阳痿宫冷，阴寒水肿，阳虚外感，寒湿痹痛。《证类本草》言：“味辛，温，大热，有大毒。主治风寒咳逆，邪气，温中，金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿痿躄，挛膝痛，不能行步，腰脊风寒，心腹冷痛，霍乱转筋，下利赤白，坚肌骨，强阴。”《本草求真》记载“附子专入命门，其性走而不守，非若干姜止而不行”、“其入补气药中，则追失散之元阳；入发散药中，则能开腠理以逐在表之风寒；入温暖药内，则能以祛在里之寒湿”。《本草正义》言附子“外达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷”。虞抟视附子为众药之帅，有“禀雄壮之质，有斩关夺将之气”的经典评价[7]。书中屡用附子，据统计，书中共用附子130次，可见素圃对附子重视程度之高。

3 “女病治效”之附子

素圃重视扶阳，临症多用姜附。广阅医书古籍，而又非胶柱而鼓也。自序云：“以尊《内经》之旨，补专事苦寒之偏，而于以和阴阳而遂生意也”。“女病治效”共34例，其中附子之用高达21例。下面就其中4例为主，逐一探讨附子之妙用。

3.1 真阳外越，急救回阳用附子 “吴侣张佥宪尊阃”案。案云：“吴侣张佥宪尊阃，素有饮证，频发呕吐……不无用药过激，遂至耗气亡阳，七日夜不能合眼而寐……眼镜两圆光荡漾，即遍身汗出，昏眩不知身在何处……用仲景之附子汤，人参、白术、茯苓、附子、赤芍各二钱”。他医误治用半夏、生附子，以生姜汁调服，计食生姜二十斤。生姜汁调服入药，性味辛温，加之剂量过大，阴寒之邪极盛而致阳气暴脱，遂至耗气亡阳。有阴阳离决之势，阳气将脱之时，故其脉诊“脉浮细如羹上之浮脂，指点便散”，由此判断“此真阳外越，不急救之，瞬息便脱”急用回阳固脱之法，选用附子汤，以附子为君药，上助心阳以通脉，中温脾阳以散寒，下补肾阳以益火，取其温经壮阳，祛寒除湿之效，救其阳气，防止外泄，疗效显著。

3.2 外患疮疡，破伤风寒者用附子 “式武族侄子令眷徐氏”案。案云：“式武族侄子令眷徐氏，年近三十，平素嗜烟，因内热复恣食生冷，性又畏热。夏初伤风，未经发散，肺藏寒热素伤，外风未散，郁而为肺痈……夜受风凉，次日大热大喘，犹秘不言。至第三日手足抽搐，头痛如破，汗出不止，周身痛极，颈项后仰，角弓反张，昏厥下利……遂以桂枝、细辛、赤芍、附子、炮姜、茯苓、柑桔，先治风寒，仿小青龙治法……忽又发喘，不能平卧，鼓胀如鼓，两足肿硬又成水蛊……遂朝服金匮肾气汤一剂，桂附各一钱。”此案两用附子，足见素圃对附子的重视程度。初肺痈已破，病情缓解，后感风寒致病情危急，病人角弓反张，昏厥下利，已备棺衾。素圃询问再三，知其“外患疮疡，破伤风寒”，遂先治风寒，用附子、桂枝、炮姜等温里药，仿小青龙治法，此为一用附子。后因素饮冷之故，腹胀如鼓，此肾水也。附子，补火助阳，以治水也。此案为肺痈的变证，用因风因冷而伤肺，故痰无臭味，后又复感风寒，内痈伤风，临症须辨证论治，因病制方，不宜固执。

3.3 肾虚水肿，温肾扶阳者用附子 “孙思睿翁令眷”案。案云：“孙思睿翁令眷，壬戌年怀孕丧子，悲泣过伤，因而咳嗽，自秋至冬，渐至喘不能卧，两足水肿，腹胎六月……水势泛滥，腹大如鼓，其而反瘦……惟金匮肾气汤可救。遂以此方，加入人参、附子、肉桂各一钱。如此半月，水忽大下，尽湿被褥，流溢床下，而腐胎遂堕，其时气脱昏厥。令急服参附汤……”。孕期丧子，因情绪抑郁，遂伤肝脏，肝脏受损，气机失调，发为咳嗽，遂又入冬，病情加重，伤及肾脏，肾阳不足，腹大如鼓，此肾水也，诊断为阳虚水泛之证当急治其水。腹中胎儿已死，当全孕妇，急用金匮肾气丸，加附子、肉桂一钱。附子大辛大热，走而不守，为堕胎之要药，遂至“腐胎遂堕”，加之附子为阳中之阳，取其温燥之性，亦扶阳温肾。现代医学应用中药流产较为罕见，明清时期现代医学尚未传入，用附子走而不守之性助堕其腐胎，保全孕妇性命，是为经典，但现代医家应辨证对待，不可盲目跟随。

3.4 寒袭下焦，温补命门者用附子 “周旦友令眷”案。案云：“周旦友令眷，年近三十。两年前产，值隆冬，又因气郁，少腹之旁，结有弹大一丸作痛，初亦甚微，后渐同甚，上冲心协，呕吐不食，必待其痛吐气衰……其脉弦而紧，询其病状，答以不发时间或寒热似疟，胁肋常胀，发则少腹之弹丸即长大如王瓜，痛冲于心，呕吐不能食，衰则仍归于少腹……用肉桂、附子、当归、赤芍、柴胡、川楝子、乌药、小茴香数十剂”。素圃诊其为“产后冲任脉虚，寒气内袭，积瘀凝结，为妇人之疝瘕”。产后体虚，寒凝气积，成腹中包块。寒袭下焦，经络不通，疼痛加剧。阳充寒散则不冷，气行经通则不痛[8]。附子通上达下，行表彻里，通行十二经；附子气味雄厚，茴香辛温香窜，二药均能温助肾阳，驱寒散邪，以助阳气输达。两者相互配伍，对治疗寒凝腹中冷痛有良好的临床疗效。

4 结语

郑重光博采古训，寻求古方；临证治病，精益求精；有故无殆，不拘时风；用药鲜明，予人启迪。自序言：“每当临症施治，辄不敢谬执成见，而必消息详审，察气血之所偏，究病因之所极，与其情之所欲得。”张景岳有言：“天之大宝，只此一轮红日；人之大宝，只此一息真阳。”即论阳气对人体之重，素圃为早期火神派的扶阳医家，临症时犹重扶助阳气。好用经方，治疗顽疾。但书中所用经方较多，少见自创方，确为一遗憾。且书中以脉诊居多，凭脉者十之八九，舍证从脉居多。临症以阴证居多，治法以温补居多，起病以姜附为主。此为素圃诊脉之精确，现代医家切记不可随意模仿，诊治时当结合其他“三诊”，以便更好诊断病情[9]。附子生性有毒，用药须谨慎且不可大剂量用药；临床病症复杂，不可盲目听从医案。