从“脾虚致泄”探讨参苓白术散加减治疗溃疡性结肠炎

赵仲禄1 文 俊2

1.甘肃省和政县松鸣镇卫生院，甘肃 和政 731200；2. 甘肃省和政县买家集卫生院，甘肃 和政 731200

溃疡性结肠炎临床常表现为结肠黏膜和黏膜下层的炎症病变，症状主要有腹泻、黏液脓便等，由于其病因病机复杂、病程缠绵难愈且并发症多，已被世界卫生组织列为现代难治病之一[1]。目前，现代医学针对溃疡性结肠炎的治疗药物主要以水杨酸类、免疫抑制剂、肾上腺皮质激素类等为主，但缺乏理想的根治溃疡性结肠炎的药物[2]。

溃疡性结肠炎是现代医学病名，临床上，中医常根据溃疡性结肠炎慢性复发的发病规律，急性发作期与缓解期交替出现的病势转变，以及其证候学特点，将其归于“湿泻”、“大瘕泄”、“肠澼”、“痢”、“下利”、“滞下”、“痛泻”、“痢”等范畴。中医学认为溃疡性结肠炎缓解期主要以脾虚湿盛而致濡泄为主要病理机制[3]。《金匮翼·泄泻诸证统论》云：“湿泻又名濡泄，其脉濡细，急者其症泄水，虚滑肠鸣，身重……，缓者由脾胃有湿，则水谷不化，清浊不分。久雨潮溢，或运气湿土司令之时，多有此疾。治宜健脾益气，利湿和中，选用参苓白术散、胃苓汤、理中丸、柴苓汤之属。”近年来，中医药在溃疡性结肠炎缓解期的治疗上疗效明显。有临床研究亦表明[4]以参苓白术散及其加减方为主的健脾益气渗湿类中药或制剂在治疗顽固性溃疡性结肠炎缓解期的预后中疗效最为显著。笔者对于临床诊断为脾虚湿盛型的患者多以参苓白术散进行治疗，收效明显。

1 从“脾虚致泄”探讨溃疡性结肠炎发病机制

溃疡性结肠炎以腹部隐痛，肛门下坠，便急频频，便下黏液，倦怠乏力，喜卧，厌食生冷，每遇劳累或受寒则症状加重，舌淡苔薄白或微腻，脉濡缓或沉细症状等为主要表现。其病因病机复杂，但一般认为脾气虚弱为病之本，变生湿邪而泄泻为其标，病位主要在脾胃。《诸病源候论》云：“脾者，脏也；胃者，腑也，脾胃二气，相为表里。胃受谷而脾磨之，二气平调，则谷化而能食。若虚实不等，水谷不消，故令腹内虚胀，或泄，不能饮食，所以谓之脾胃气不和不能饮食也。”说明脾胃虚弱、水湿不运、升降失司，清气不升反降而成泄泻，此为本病发生的基本病机。

脾胃同居中焦，脾主运化，游溢胃中精气，上输于肺，进以布散周身，五脏得以禀气于胃而体健神足。但由于饮食劳倦、外邪侵袭等因素，脾胃为其所伤，以致脾气虚弱，运化失司，变生湿邪而成泄泻，如《医宗必读》云：“泻皆成于土湿，湿皆本于脾虚，仓廪得职，水谷善分，虚而不培，湿淫转甚”，亦如《杂病源流犀烛·泄泻源流》云：“湿盛则飧泄，乃独由于湿耳。不知风寒热虚，虽皆能为病，苟脾强无湿，四者均不得而干之，何自成泄。”诸多论述皆强调了脾胃虚弱与泄泻发生的密切关系。故言其病机无外脾胃虚弱，运化失调，升降失司，湿邪内生，精气下而便溏、泄泻。

临床对溃疡性结肠炎主要责于脾胃虚弱致湿邪内生。脾胃五行位于中土，功在健运、长养，脾胃功能正常，脾主于运化以升清，胃主于受纳以降浊，纳运结合，升降相因而为气机升降之枢纽；反之，脾胃虚弱，纳运失调，升降失司，湿邪内生，发为泄泻，诚如张景岳云：“泄泻之本，无不由于脾胃。”脾居中焦为仓廪之官，胃为受纳之官，脾主运化水谷津液，胃主腐熟水谷，脾胃功能的强弱与泄泻的发生密切相关。中医认为，脾虚乃发病之本，该病发病多是在脾虚的基础上，加之邪气入脏、饮食不节，亦或忧思恼怒直中脏腑，致使脏腑功能失调，大肠传导失其功用，清浊不分，湿浊下注而导致泄泻。然水湿停滞为其重要病理因素，脾虚运化无力，湿浊内生，而脾为喜燥恶湿之脏，湿邪又反妨碍脾之功能，二者互为因果，相互加重，终致此病病程缠绵反复。

2 参苓白术散方义解析

参苓白术散方出《古今医鉴》，该方由莲子肉、砂仁、薏苡仁、山药、白扁豆、桔梗、人参、白术、白茯苓、甘草、陈皮组成，全方诸药相和，共奏健脾益气、渗湿止泄之功。诚如《医方集解》中所云：“此足太阴、阳明药也。治脾胃者，补其虚，除其湿，行气滞，调其气而已。茯苓、山药、薏仁理脾而兼能渗湿；砂仁、陈皮调气行滞之品也，然和人参、白术、茯苓、甘草暖胃而能补中；桔梗苦甘入肺，能载诸药上浮，又能通天气于地道，使气得升降而益和，且以保肺，防燥药之上僭也”，亦如《医方考》卷四所云：“脾胃虚弱，不思饮食者，此方主之。脾胃者，土也。土为万物之母，诸脏腑百骸受气于脾胃而后能强。若脾胃一亏，则众体皆无以受气，日见羸弱矣。故治杂证者，宜以脾胃为主。然脾胃喜甘而恶苦，喜香而恶秽，喜燥而恶湿，喜利而恶滞。是方也，人参、扁豆、甘草，味之甘者也；白术、茯苓、山药、莲肉、薏苡仁，甘而微燥者也；砂仁辛香而燥，可以开胃醒脾；桔梗甘而微苦，甘则性缓，故为诸药之舟楫，苦则喜降，则能通天气于地道矣。”该方性味平和，温而不燥，补而不滞，渗利不伤阴。

3 病案举例

患者吴某，男，22岁，兰州人，2019年2月24日就诊。初诊：腹泻6年余，曾服“补脾益肠丸”、“结肠炎丸”等药，症状时轻时重。刻下泄泻如水样或糊状，兼见便血，纳水果等稍凉之物则腹泻甚，右下腹隐痛连及脐周，喜按，纳差神疲，时脘腹胀，眠尚可，面色萎黄，精神尚可，舌淡胖大,苔水滑中心白腻，脉弦缓。2019年1月4日于某医院肠镜示：①肠粘膜多发性溃疡伴充血水肿;②可见息肉；肠粘膜活检示：糜烂陷窝脓肿及上皮不典型增生等变化。西医诊断：慢性溃疡性结肠炎。中医诊断：腹泻；证属脾虚湿盛，气机阻滞；治当健脾益气、渗湿止泻。处方：党参20 g，炒白术15 g，茯苓15 g，山药12 g，白扁豆10 g，莲子肉10 g，砂仁10 g，木香10 g，生薏米20 g，陈皮10 g，焦三仙(各)15 g，炒地榆15 g，仙鹤草30 g，炙甘草6 g，生姜3片，大枣3枚。7剂，常法煎服，日1剂。嘱忌食辛辣生冷等，悦情志。

2019年3月2日二诊：服药后精神转佳，腹泻便血等症减轻，药已对症，效不更方。患者述仍少腹感凉，手足冷，故上方加制附子10 g，干姜10 g，煨肉蔻10 g，守方继进7剂，服法及医嘱同前。

2019年3月9日三诊：服药后腹泻便血大为减轻，纳眠可，舌淡，苔较前转薄，脉弦缓。疗效明显，仍觉怕冷，少腹凉，仍为上方加减继服，守方加乌药10 g，继服15剂，服法及医嘱同前。

患者前后治疗1月余，症状基本消失，告愈。1月后随访，患者精神状态佳，便血未复发，食不慎易发腹泻，舌淡胖大，苔薄水滑，脉弦，嘱其参苓白术散继服半月，以巩固疗效，避免着凉，多食温性易消化食物。

按：本案患者苦于泄泻数年，食不慎则泄，再加之舌淡胖大，苔水滑中心白腻，脉弦缓，提示该病证属脾虚湿盛。脾胃虚弱，纳运失司，故饮食不消，纳差；脾虚无以化生气血，机体皮肤失于濡养，故神疲；脾虚阳气亦虚，如《景岳全书·泄泻》云：“脾弱者，因虚所以易泻，因泻所以愈虚，盖关门不固，则气随泻去，气去则阳衰，阳衰则寒从中生，固不必外受风寒，始谓之寒也”。故见下腹及脐周隐痛喜按；脾虚湿滞于中焦，气机受阻故脘腹胀；脾虚升降失司，清气不得升发以散布周身，故下为泄泻；脾虚统血失职，血从下溢则为便血。治宜健脾益气、渗湿止泻。故初诊以参苓白术散为基础方，功专健脾益气、渗湿止泄；再加木香以助行气化湿；加炒地榆、仙鹤草以益气止血；姜枣同用，调和诸药，固护中焦。二诊患者症状有所减轻，说明方证对应，但患者自觉少腹感凉，手足冷，故守方加制附子、干姜、煨肉蔻以达温阳之功，旨在助阳以化气。三诊患者症状大为减轻，仍怕冷，少腹凉，故守方加乌药以继服，功在增强温阳散寒之力。1月后随访，患者精神状态佳，诸症愈，但见脾虚之证犹在，且偶有腹泻，故嘱其以参苓白术散继服1月，脾虚乃平素之证，不可速效，故以散剂图之。

4 小结

中医理论认为，脾虚则无以运化水湿，湿盛滞于中焦，进一步影响脾之功用，而见气机阻滞，升降失常，清阳不得升，携湿浊下为泄泻，是故《素问·阴阳应象大论》云：“清气在下，则生飧泄。”而针对其治疗，则以健脾益气为其根本，兼以渗湿止泻，临床辨证本案患者属脾虚湿盛，故处以参苓白术散，方证对应，收效明显。笔者特总结此临床用药之经验，并剖析其古方今用之辨证思路，以飨同道。