王道坤教授运用补中益气汤治疗胃痞经验

马 骏,2 虎峻瑞 段永强,2* 巩子汉 白 敏

1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.敦煌医学与转化教育部重点实验室，甘肃 兰州 730000

王道坤教授为国家级名中医，全国第三、五批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，其寄于医林50余载，宗东垣脾胃学术思想，善用补中益气汤，用药紧扣病机而精炼，效果显著。胃痞发生的主要病机为中气不足，运化失司，升降失常，壅而成痞[1]。王道坤教授临证着眼于整体，用药紧扣病机，对本病的治疗积累了丰富的经验,尤其是运用补中益气汤治疗脾胃气虚型胃痞，收效显著，现将其临证运用补中益气汤治疗胃痞经验总结如下。

1.中医对胃痞的认识

“胃痞”最早见于《黄帝内经》，如“备化之纪……其病否”“其病流满否塞”“心胃生寒，胸膈不利，心痛否满”，其中“否”“否塞”“留满”之称就是指“胃痞”。《伤寒论》指出痞满的特征为“心下痞，按之濡”，并创制半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤等方，确立胃痞以辛开苦降治法，这也是胃痞分为虚、实的雏形；《诸病源候论·痞噎病诸候·诸痞候》云：“但方有八痞、五痞或六痞，以其名状非一，故云诸痞。其病之候，但腹纳气结胀满，闭塞不通，有时壮热，与前八痞之势不殊，故云诸痞。其汤熨针石，别有正方，补养宣导”，将痞症进一步分类论治；《景岳全书·杂证谟·痞满》明确提出“痞者，痞塞不开之谓满者，胀满不行之谓。盖满则近胀，而痞则不必胀也。所以痞满一证，大有疑辨，则在虚实二字”“虚寒之痞，治宜温补，而实痞、实满者可散可消也”，认为痞症有虚、实之分，并指出虚痞的病因病机“是皆脾虚不运而痞塞不开也”，脾胃虚弱，气机升降无力则滞而成痞[2]；《本草经疏》明确指出胃痞“忌破气、下、消导、利水、甘，宜补气健脾、甘温、淡渗、佐以辛香[3]”，认为虚痞只宜轻补、缓补，为虚痞治疗提供详细的思路；《张氏医通·痞满》亦认为胃痞“愈疏而痞愈作，宜于收补中微兼疏通之意，不可过用辛剂[4]”，指出了虚痞以补中为主，佐以辛散通利的治法；叶天士《眉寿堂方案选存》中则云：“温邪乘虚入阴，寒热汗出，不纳谷食，脘中痞闷不舒”，指出脾胃虚弱，温邪内蕴，阻碍中焦气机运行，可致脘中痞闷不舒，此为后世从温热论治胃痞提出了新的思路。诸医家关于胃痞属虚者多从虚处着手，强调脾胃虚弱为本病基本病机，为临床治疗胃痞证属本虚标实者，具有很好的指导作用。

2 重视脾胃气虚与胃痞发生的相关性

脾胃为“气血生化之源”、“气机升降之枢纽”，若饮食不节，或禀赋不足，或久病失治误治，脾胃虚弱，运化无力，中焦气机失调，而发为虚痞且以气虚为主，如《素问·病机气宜保命集》记载：“脾不能行气于脾胃，结而不散，则为痞”，均明确指出中焦气机结而不散，发为痞证；金元以降，多执此说，如《兰室秘藏·中满腹胀论》：“脾胃久虚之人，胃中寒则生胀满，或脏寒生满病。外感表证未愈，误下伤中，正虚邪陷，结于心下，阻碍中焦正气的正常升降运行而致痞满”，《丹溪心法·痞》云：“脾气不和，中央痞塞，皆土邪之所为也，脾气虚弱，不能运化精微而为痞者”，指出脾胃虚弱，中焦壅塞不通为虚痞病机，并对时医但见痞症皆用通利治法的行为进行批判，诚如所云：“世人苦于痞塞,喜行利药,以求其速效,暂时快通,痞若再作,益以滋甚[5]”；《杂病源流犀烛》云:“痞满，脾病也，本由脾气虚，及气郁运化，心下痞塞满”；又如《证治汇补·痞满》提出：“大抵心下痞闷，必是脾胃受亏”，均明确提出了脾胃虚弱(脾胃气虚)与胃痞发生的相关性；《证治汇补》亦云：“大抵心下痞闷，必是脾胃受亏……久之固中气，参、术、苓、草之类，佐以他药。有痰治痰，有火清火，庶可疏导”，指出治疗胃痞先以益气健脾为根本，佐以治痰、清火等疏导之法以治兼症，体现了补消兼施的治疗原则；陈士铎则直接指出胃痞由脾胃虚弱所致，认为“人有气虚下陷，饮食停住于脾胃之间而成块者，久则其形渐大，悠悠忽忽，似痛不痛，似动不动，人以为痞块也，谁知是阳气不升之故乎。夫脾胃之气，日动宜升，不可一朝下陷。倘饥饱劳役，以伤其形，房帏秘戏，以伤其骨，加之浓味醇醪，不节口腹，则脾胃之气何能升哉。于是阳闭于阴之中，阴离于阳之内，阴阳两不交接，饮食不易消化矣。即能消化而气结不伸，亦能成形，但其形外大而内歉，按之如空虚之状，见假象以惑人也。治法不必治块，惟升提阳气，则脾胃无下陷之虚，气块不消而自化矣[6]”，并提出“方用补中益气汤”进行治疗。王道坤教授认为现代人们的不良饮食生活习惯最易损伤胃气，故脾胃虚弱是胃痞发生的重要病机之一，强调脾气不足，气机升降失常，结于心下而发为胃痞为基本病机，故临床遣方用药遵此心得，采用补中益气汤化裁的新加补中益气汤治疗本病证属脾气虚弱者，疗效显著。

3 补中益气汤功效与组方分析

补中益气汤最早记载于《脾胃论》，为古代补气名方之一，组方由黄芪、白术、人参、炙甘草、当归、升麻、柴胡、陈皮组成，方中黄芪大补元气，升阳举陷，为君药；人参、炙甘草、白术健脾益气，为臣药；陈皮“同补药则补，同升药则升，同降药则降”，理气和胃，共为佐药；升麻、柴胡使下陷之清气上升，合君药共奏升阳举陷之功；当归活血行血，养血和营，合君药则大补阴血。王道坤教授根据多年临床经验，在原方的基础上加麦冬益气健脾而不增热，加半夏辛温散结，枳壳行气除满，共奏补中益气、理气消痞之效。《辨证录·症瘕门》云：“补中益气汤乃提阳气之圣药也。此病原是气虚，故用黄芪补气为君。用白术一两者，以块结于腹，取其利腰脐，以通上下之气。参、归助、术以健脾胃之土。土气既旺，用升、柴提之，则气尤易升。瘕之块，未必无痰涎之壅。加半夏入于陈皮、甘草之中，则消痰而又不耗气。同群共济，发扬阳气之升，即有邪结无不散矣。况原系气块，而非食块，有不立时消化者哉？多亦不过数剂，便可奏功也。”笔者在跟师过程中体会到，王道坤教授治疗胃痞辨证准确，谨守脾胃虚弱病机，依法用药后脾气健运，使得中焦气机畅达则痞满之症大减，疗效显著。

4 典型病案

刘某，女，60岁，2018年10月13日初诊。主诉胃脘痞满不适半年余，加重1月余。刻下症见胃脘痞满，饭后1 h自觉胃脘嘈杂，嗳气时作，肛门坠胀，食欲可但不敢多食，时身热汗出，不恶热反恶寒，睡眠浅梦多，便溏，每日2行，舌质淡红，苔薄白根稍厚腻，舌下静脉轻度迂曲怒张，脉虚弦。自诉有2年慢性非萎缩性胃炎病史。辨证为脾胃虚弱，中焦气滞。治则治法：健脾益气，消胀除满。方选补中益气汤加减，药用：生黄芪30 g，升麻12 g，白术15 g，党参20 g，炙甘草6 g，柴胡15 g，当归12 g，陈皮15 g，法半夏12 g，麦冬12 g，刘寄奴15 g，生姜3片，大枣3枚。7剂，日1剂，水煎取汁400 mL，早晚饭后1 h分服，忌食生冷辛辣刺激等物，适度运动，畅情志。

2018年10月21日二诊：已进7剂，胃痞之症稍减，食量稍增加，但不敢多食，稍嗳气，身热汗出及饭后1 h胃脘嘈杂之症仍然，偶觉肛门重坠感，其余无明显变化。睡眠浅梦多，大便稀溏，舌淡红苔薄黄，舌下静脉轻度迂曲怒张，脉细无力。守方去刘寄奴，加茯神30 g、赤灵芝15 g以益气安神，加黄连6 g、炮姜10 g温脾止泻，兼消嘈杂等症，续服10剂。

2018年11月3日三诊：药后胃脘痞满显减，肛门重坠感未作，时嗳气，饭后1 h胃脘嘈杂好转，身热汗出显减，食纳可，睡眠改善，大便质可，但排便不畅，每日1～2行，舌黯红胖大苔薄白，舌下静脉轻度迂曲怒张，脉沉细但应指有力。上方去升麻，加槟榔12 g以利湿通便，续服7剂。

2018年11月10日四诊：药后胃脘痞满未作，无身热汗出，纳佳，大便调，睡眠可梦稍多，舌淡红苔薄白，脉沉细。守方去槟榔，改茯神为40 g、炒枣仁30 g以增强养心安神之功。守方续服15剂以巩固疗效。

5 小结

王道坤教授认为本病因脾胃虚弱，胸中无物，气郁不行，而作胸中痞满之苦。脾胃失生发之气而不能转生肺金，肺失化源，则清肃之令不行，因而肝气横逆中焦发为痞满，《外经微言·冬夏火热篇》云：“惟其肺气之衰，清肃之令不行于中州，于是肝木寡畏，来克脾胃之土，中州受祸，贼人截路，粮道不通，而中满之病生矣。”且患者病发于冬日，身热汗出，反恶热之证，王道坤教授着眼于整体，故辨为内伤，用东垣补中益气汤一派健脾益气之药，脾胃既复，气机升降有序，痞自消矣，此塞因塞用之法。且补中益气汤甘温除热，又加麦冬滋阴清热，兼具益肺除满之功，用之更显契合。故不专治痞而治痞之法，关键在于紧扣病机，圆通活法，自然疗效显著。