从“伏寒理论”假说论治多发性硬化❋

崔志忠，刘珊珊，招远祺

(1. 广州中医药大学第二临床医学院，广州 510006； 2.广州中医药大学第二附属医院，广州 510120)

多发性硬化(MS)是一种异质性疾病，其多变的临床和病理学特征反映了不同组织损伤途径。目前认为，炎症、脱髓鞘和轴突退化是引起临床表现的主要病理学机制，然而MS的病因尚不明确。从流行病学看，多发性硬化在女性中更多见，遗传因素为MS发生的风险，其发病率在地理学上各不相同，日光暴露、紫外线照射或血清维生素D水平与MS的风险或发病率呈负相关。治疗方面，正是由于MS的病因尚不明确，针对病程为继发进展型和原发进展型的多发性硬化患者有效治疗选择非常少，对复发缓解型MS的治疗有多种有效的疾病修正治疗，但都未达到治愈的效果。因此，为改善症状及降低复发的风险，MS患者通常还会采用多种补充和/或替代疗法，招远祺主任医师在医疗实践过程中，以中医“伏寒理论”假说为理论核心进行多发性硬化的论治，现试述如下。

1 伏寒与多发性硬化

伏邪是指藏伏于体内而不立即发病的病邪[1]。《伏邪新书》[2]中说：“夫伏邪有伏燥、有伏寒、有伏风、有伏湿、有伏暑、有伏热。”多发性硬化是临床常见的中枢神经系统脱髓鞘疾病，病理特点为脑与脊髓的白质散在多发性脱髓鞘和继发性胶质增生形成硬化斑块，病情多反复、病残率高，与慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病相比，本病并无明显外感诱因。

现代医学认为，多发性硬化是遗传因素、感染因素和环境因素共同作用的结果，遗传因素有基因、种族、家族、线粒体基因多态性，感染因素有病毒、肺炎衣原体、疟原虫感染，其他因素有地理纬度、日照时间等[3]。多发性硬化患者的研究报道[4]中称本病的发病率与地球纬度的高低有关，该自然分布趋势特点表现在北方高纬度寒冷地区发病率高于南方低纬度的热带地区，由于疾病的地域分布特点，地球纬度高低与阳光照射时间长短密切相关。根据中医天人相应、整体观念对疾病的认识，人类作为地球的生物之一，因地球纬度改变，接受日照时间长短不一，招远祺提出假说认为“伏寒”是多发性硬化的核心致病因素之一，并进一步探讨其发病机制、中医诊疗切入点，以期提高中医治疗多发性硬化的应答率及降低其复发率。

1.1 伏寒之隐匿性与多发性硬化

伏者，潜伏、隐匿也[5]。伏寒是指感寒而不发，伏藏于体内的病邪；或指感寒而发而治不得法，正气损伤，寒邪内陷，伏藏于体内而成之邪；或指感寒而发且治已暂愈，但邪未尽除、潜伏于体内的病邪[6]。伏寒既具有伏邪致病的特性，又具有寒邪的特性。多发性硬化的起病年龄多在30～40岁，常突发或渐进性出现视力下降、肢体麻木疼痛、束带感、肢体偏侧或双侧乏力、行走不稳等症状，且多发性硬化易于复发，复发后其神经系统损害症状进一步加重。对于多发性硬化起病急又易于复发这一特点，考虑邪伏于内，若正气不足、感邪发病，则出现肢体麻木、乏力等症状；若正气尚足，感邪不发，邪气潜伏于内，暗伤阳气则导致阳虚阴盛而发病。而阳虚阴盛的后天伏寒体质，正是其复发的主要原因。因此笔者认为，多发性硬化患者的发病与复发与寒邪隐伏于体内、损伤阳气密不可分。

1.2 伏寒之积聚性与多发性硬化

伏邪具有自我积聚的特征[5]。当邪气积聚到一定程度，正值人体正气衰弱之际，正不胜邪、耗伤阳气则进一步发展为伏寒。多发性硬化大多数患者起病时为复发缓解型，随后由于病情反复会演变为继发进展型[7]。对于初始为复发缓解型且存在活动性疾病的患者，随着时间推移在发作间期往往不能完全恢复，且残疾水平开始增加。最终即使没有复发，残疾也持续累积，且临床分型转变为继发进展型。由此可见，从脏腑辨证而论，脾乃后天之本，主肌肉四肢，阳气易衰，阴气易盛，常见的肢体乏力症状当属伏寒之邪藏于体内损及中阳，不断累积，导致人体阳气日益亏损，脾的运化功能失职，肌肉失去滋养而导致四肢不用，此可能是因伏寒藏于体内，进一步损及中阳演化成伏寒内藏并不断累积、正不胜邪而诱发的表现。

1.3 伏寒之动态时空性与多发性硬化

“动态时空性”即是指伏寒致病在时间和空间上具有动态性。“时”是指时间的连续、节奏、周期和进程，“空”是指存在于空间范围的各种因素、现象、实体和关系，“动态”则指“时”和“空”的变动、演化、迁移和发展，在不同时期随着邪正力量的转化，出现不同的临床表现[5]。MS的诊断主要基于其中枢神经系统病变存在“时间多发性”和“空间多发性”[8]。现国内外MS的诊断多根据2010年McDonald诊断标准[9]，“时间多发性”和“空间多发性”这两种特性正符合伏寒致病的“动态时空性”。

1.4 伏寒之伤阳性与多发性硬化

寒为阴邪，易伤阳气。多发性硬化虽症状多样，但多以神经系统症状为主，或感觉系统病变，或运动系统病变，表面看似不分阴阳，但除了主要的神经系统症状外，由于病程日久且反复发作暗伤阳气，患者多存在寒伏于内的阳虚症状。如从脏腑辨证而论，多发性硬化脾肾阳虚患者遇冷症状加重，出现四肢凉、下肢冷甚、肢体关节冷痛、肢体关节僵硬、面色白光白、经常畏寒、排便无力、便秘、小便失禁、遗尿、阳痿、性欲减退、智力减退、失聪、脉沉等症状[10]。

1.5 伏寒之凝滞主痛性与多发性硬化

寒性凝滞，主痛。《素问·举痛论篇》云: “寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，故卒然而痛。”根据《中医脑病学》对多发性硬化的诊断标准[11]，其见证为肢体筋脉弛缓，软弱无力，活动不利，甚则肌肉萎缩，弛纵瘫痪，可伴有肢体麻木、疼痛或拘急痉挛，此外还有发作性症状(痛性痉挛、前核间型眼肌麻痹综合征)等。疼痛是MS患者的一个常见症状。一项多中心横断面研究对1672例MS患者的疼痛进行了评估[12]，总体上，43%的患者存在一种或多种疼痛症状。寒主收引，寒邪所伏之处易致气血滞涩，筋脉挛缩。因此笔者认为多发性硬化肢体麻木疼痛、痛性痉挛多因寒伏于经、寒主收引所致。

2 正虚邪盛是多发性硬化伏寒形成的主要病机

《内经》云:“卒然逢疾风暴雨而不病者，盖因无虚，故邪不能独伤人。”伏寒的形成是正气虚弱、寒气入侵共同作用的结果，又或是邪气内侵久而伤及阳气，形成伏寒。《素问·刺法论篇》说“正气存内，邪不可干; 邪之所凑，其气必虚。”疾病的发生发展由“正虚”和“邪盛”共同决定。正气决定邪气能否潜伏，决定伏邪是否可以发病，在何种情况下发病，以及决定了症状表现出由“隐症”到“显症”的转变。多发性硬化患者以隐匿起病为主，从病机上讲，就寒邪而言，于发病前期寒邪潜伏体内而不发病，邪不胜正则表现为隐匿性。若寒伏日久积聚于体内，蚀人正气，正不胜邪，则引发为病。病发日久，正邪交争，阳气逐渐耗伤，则表现出反复发作的动态时空性。因此，多发性硬化同时具有伏寒隐匿性、积聚性、动态时空性、伤阳、疼痛等特点，病机为伏寒藏于机体，蚀人正气，正邪相争，伺正气衰弱之际发而致病。

3 以“伏寒理论”论治多发性硬化

多发性硬化病的病名在中医古籍中并无记载，因此许多医家将其归于痿证治疗偏多。痿者可理解为痿枯不用，临床表现为筋脉迟缓、软弱无力，可伴有肌肉萎缩等。现代医学认为，多发性硬化主要表现以突发或渐进性视力减退、肢体乏力、麻木、共济失调、言语不清、二便障碍等为主。招远祺认为，临证时若从“伏寒理论”论治多发性硬化，除了以上主

症外，兼症辨证可从六经辨证或者脏腑辨证着手。六经辨证之阴证不离少阴证、太阴证、厥阴证、脏腑辨证之寒邪伤阳，阳虚证也始终不离先天之本和后天之本，多以脾阳虚证、肾阳虚证为主，同时可能兼夹其他脏腑之阳虚证，临证者自当细辨，随证治之。其中，辨证时除主症外，据《伤寒论》条文，若表现为脉微细，但欲寐等症状，则辨证为少阴证，方用麻黄附子甘草汤加减；若表现为腹满而吐、食不下、自利益甚、时腹自痛等症状，则辨证为太阴证、方用四逆汤加减；若表现为脉细肤热、手足厥而烦、消渴、气上撞胸、饥不欲食等症状，则辨证为厥阴证、方用乌梅丸加减。据脏腑辨证、若表现为脘腹绵绵作痛、喜温喜按、呕吐、大便稀烂、脘痞食少、畏寒肢冷、口不渴、舌淡苔白润、脉沉细或沉迟无力，则辨证为脾阳虚证、方用理中汤化裁、若表现为腰痛脚软、身半以下常有冷感、少腹拘急、小便不利、或小便反多、入夜尤甚、阳痿早泄、舌淡而胖、脉虚弱，尺部沉细或沉弱而迟、以及痰饮、水肿、消渴、脚气、转胞等，则辨证为肾阳虚证，方宜肾气丸加减，若表现为其他阴证或者寒证则随证治之。

4 讨论

多发性硬化作为临床常见且难以根治的神经系统疾病之一，常常影响患者的生活质量。本病的发病率与地球纬度的高低有关，该自然分布趋势的特点表现在北方高纬度的寒冷地区发病率高于南方低纬度的热带地区，然“凡人有少苦似不如平常，即须早道，若隐忍不治，冀望自瘥，须臾之间，以成痼疾”[13]。笔者认为，高纬度寒冷地区的居民若能忧在未萌则能防患于未然。《灵枢·逆顺》谓：“上工刺其未生者也；其次，刺其未盛着也”，中医历来强调未病先防，待多发性硬化患者伏寒深入而后治之，犹如渴而穿井，为时晚矣，将增加疾病的难治性。多发性硬化的发生和伏寒有着密切的联系，若能摄生有常，固护阳气，及时发现并纠正感寒症状体征，或许可未病先防，或治病于其微，这对促进多发性硬化的预防与预后将具有重要的临床意义，值得深入研究与推广。致谢：特别感谢北京中医药大学王庆国教授对本假说的指导。