宫腹腔镜下叠瓦式缝合+圆韧带缩短术修复子宫憩室的疗效观察

韩玉英 王庆一 林树莹

[摘要] 目的 探讨宫腹腔镜下叠瓦式缝合+圆韧带缩短术对剖宫产术后子宫切口憩室患者月经恢复情况、宫内妊娠率及复发率的影响。 方法 选择2016年1月～2018年1月在我院妇科治疗的子宫切口憩室患者112例，依据手术方式不同分为实验组56例和对照组56例，实验组行宫腹腔镜下联合爱惜邦不可吸收线叠瓦式缝合子宫切口憩室+圆韧带缩短术，对照组单纯行宫腹腔镜联合修补术式，比较两组患者手术时间、术中出血量、术后首次排气时间、术后阴道流血时间、住院时间、月经恢复、随访18个月后宫内妊娠率及复发率。 结果 两组患者手术时间、术中出血量、术后首次排气时间、术后阴道流血时间、住院时间、月经恢复情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。实验组随访18个月内复发3例，复发率为5.36%，对照组复发13例，复发率为23.21%，复發率明显高于实验组;实验组术后18月内46例宫内妊娠，1例剖宫产瘢痕部位妊娠，3例失访。对照组33例宫内妊娠，3例剖宫产瘢痕部位妊娠，2例失访。实验组宫内妊娠率（82.14%）高于对照组（58.93%），差异有统计学意义（P<0.05）。 结论宫腹腔镜下叠瓦式缝合+圆韧带缩短术可减少子宫憩室复发率提高术后妊娠率。

[关键词] 子宫切口憩室;爱惜邦缝线;剖宫产瘢痕部位妊娠;宫腹腔镜联合手术

[中图分类号] R713.4          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）33-0067-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of Shingled suture and round ligament shortening under the hysteroscopy combined with laparoscopy on the menstrual recovery， intrauterine pregnancy rate and recurrence rate in patients with uterine incision diverticulum after cesarean section. Methods A total of 112 patients with uterine incision diverticulum treated in the department of gynecology in our hospital from January 2016 to January 2018 were enrolled. According to different surgical methods， they were divided into experimental group （56 cases） and control group （56 cases）. The experimental group underwent laparoscopic combined non-absorbable line Ethibond excel polybutlate coated braided polyester suture and round ligament shortening， and the control group underwent Hysteroscopy and Laparoscopy combined repair surgery. The operation time， intraoperative blood loss， first-time exhaust time， postoperative vaginal bleeding time， hospitalization time， menstrual recovery， intrauterine pregnancy rate and recurrence rate after 18 months of follow-up were compared between the two groups. Results There were no significant differences in the operation time，intraoperative blood loss，first-time exhaust time， postoperative vaginal bleeding time， hospital stay， and menstrual recovery between the two groups（P>0.05）. In the experimental group， 3 patients had recurrence within 18-month follow-up， with the recurrence rate of 5.36%. 13 patients in the control group had recurrence， with the recurrence rate of 23.21%.The recurrence rate in the control group was significantly higher than that in the experimental group. In the experimental group， there were 46 patients of intrauterine pregnancy within 18 months after operation， 1 case of cesarean section scar pregnancy， 3 cases of lost  follow-up. In the control group， there were 33 patients of intrauterine pregnancy， 3 cases of cesarean section scar pregnancy， and 2 cases of lost follow-up. The intrauterine pregnancy rate in the experimental group （82.14%） was higher than that in the control group（58.93%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Shingled suture and round ligament shortening under the hysteroscopy combined with laparoscopy can reduce the recurrence rate of uterus and improve the pregnancy rate.

[Key words] Uterine incision diverticulum; Ethibond excel polybutlate coated braided polyester suture; Cesarean section scar pregnancy; Hysteroscopy and laparoscopy combined surgery

1911年Cameron[1]报道一死亡产妇验尸发现子宫瘢痕处破裂，盆腹腔内充满血液及胚胎掉至腹腔，这是一篇首次关于子宫瘢痕憩室的记载。近数年，随着我国“全面二胎”政策的开放，剖宫产率居高不下，剖宫产术后并发症子宫切口憩室也呈上升趋势。子宫切口憩室是指剖宫产术后的子宫切口处产生的凹向宫腔的凹陷[2]。子宫憩室一般临床表现为经期淋漓不尽或异常子宫出血[3]、瘢痕妊娠、女性继发性不孕等，经常伴有腰骶部酸痛、痛经或慢性盆腔痛等其他相关临床症状。随着目前二胎政策的开放，大部分患者有再次生育的要求，若患者再次妊娠，可发生剖宫产瘢痕部位妊娠、前置胎盘、胎盘植入等，孕晚期甚至子宫破裂，严重威胁母亲及胎儿的生命安全。因此如何手术治疗子宫切口憩室已成为目前妇科界关注的热点。2016年1月～2018年1月期间，我科行宫腹腔镜下爱惜邦不可吸收线叠瓦式缝合子宫切口憩室+圆韧带缩短术治疗子宫切口憩室，取得良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院妇科2016年1月～2018年1月收治的子宫切口憩室患者112例，按不同的手术方式分为实验组与对照组，各56例;其中实验组年龄26～36岁，平均（31.15±3.42）岁，流血时间11～18 d，平均（14.34±2.29）d;对照组年龄24～37岁，平均（31.36±3.49）岁，流血时间9～18 d，平均（14.12±2.14）d;兩组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准  所有要求手术者均有生育要求，并且满足以下条件：（1）妇科经阴道彩超可见剖宫产切口位子宫前壁下段楔形液性暗区;（2）年龄20～40岁;（3）符合中重度子宫切口憩室诊断标准，有手术指证[4];（4）手术方案经医院伦理委员会批准，且患者或家属签署知情同意书。（5）临床表现：术前月经正常，剖宫产术后，患者月经周期正常，但出现月经经期延长或淋漓不尽等典型症状[5]。

1.2.2 排除标准  （1）符合轻度子宫切口憩室者[4];（2）合并子宫内膜病变如子宫内膜息肉者等;（3）妇科恶性肿瘤者;（4）血液系统相关疾病者;（5）心肝肾功能不全者。

1.3 方法

实验组麻醉成功后取膀胱截石位，常规消毒铺巾;常规气腹形成后经脐缘下插入腹腔镜;在左侧髂前上棘内侧1.5 cm处穿刺1 cm穿刺孔，平脐右10 cm处穿刺1 cm穿刺孔;窥器暴露宫颈，常规消毒阴道，行宫腔镜检查宫腔及宫颈情况;在腹腔镜下分离盆腔各处粘连恢复正常盆腔结构，下推开膀胱反折腹膜，宫腔镜引导下明确憩室位置，爱惜邦不可吸收线叠瓦式缝合闭合子宫切口憩室，微乔线缝合关闭腹膜，予生理盐水充分冲洗盆腔及腹腔并吸净冲洗液，明确创面无渗血;并以爱惜邦不可吸收线缝合缩短双侧圆韧带使子宫呈前倾前屈位;再次置入宫腔镜，检查憩室处平整，并以双极电刀切除憩室处絮状内膜并电凝使其平整;再次检查腹腔镜下术野创面无活动性出血;术毕，取出穿刺管套，护士清点器械无误，放净腹腔镜气体，缝合切口关腹。对照组手术步骤相同，但是用可吸收微乔线缝合子宫憩室，不处理双侧圆韧带。

1.4 观察指标

（1）记录患者手术时间、术中出血量、首次肛门排气时间、术后阴道流血持续时间及住院时间，并计算其平均值;（2）月经情况恢复评价[4]，显效：月经经期在7 d内;有效：月经经期较手术前减少2 d以上，但仍大于7 d;无效：月经经期时间无明显变化;（3）术后随访18个月，观察术后正常宫内妊娠率及剖宫产切口妊娠率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 16.0软件进行数据分析;其中计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者术中、术后基本指标比较

两组患者手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后阴道流血时间、住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组患者月经时间恢复效果比较

实验组和对照组月经时间恢复总有效率分别为92.86%和87.50%;两组患者月经时间恢复效果比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 两组患者宫内妊娠率和复发率比较

实验组随访18个月内，复发3例，复发率为5.36%，对照组复发13例，复发率为23.21%，复发率明显高于实验组，差异有统计学意义（P<0.05）;实验组术后18月内46例宫内妊娠，1例剖宫产瘢痕部位妊娠，3例失访。对照组33例宫内妊娠，3例剖宫产瘢痕部位妊娠，2例失访。实验组宫内妊娠率（82.14%）高于对照组（58.93%），差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

子宫切口憩室为剖宫术后切口处长期愈合不良，导致剖宫产术瘢痕处发生凹陷，目前临床医生认为病因可能为在剖宫产手术过程中，子宫切口位置选择不当，过高或者过低，缝合时切口处的上下肌肉组织厚薄不一，切口处上下部位肌肉组织复位不良，切口缝合过密至切口处组织缺血坏死，均可导致憩室的形成[6]。

中重度子宫切口憩室患者临床症状多为经期淋漓不尽或异常子宫出血[3]、瘢痕处妊娠、女性继发性不孕、腰骶部酸痛、痛经或慢性盆腔痛等。越来越多的瘢痕子宫患者将面临再次非正常妊娠的风险，如剖宫产后子宫瘢痕处妊娠、前置胎盘、胎盘植入、子宫破裂等风险，均可严重威胁母儿生命安全。剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠（cesarean scar prengncy，CSP）[7]，有研究显示占异位妊娠的6.1%。临床上CSP常被误诊宫内早孕而行人流术，术中常发生致命大出血，为挽救生命而被迫行切除子宫，使患者失去生育功能。由于瘢痕处所剩肌层菲薄，常伴结缔组织或血管增生，随妊娠进展，绒毛可粘连甚至植入肌层，严重者可穿透子宫，进而发生子宫破裂。此外，有研究发现子宫切口憩室是再次妊娠时发生子宫破裂的另一个危险因素[8]。术后子宫切口憩室的发生将严重影响患者的生活质量，严重时危及生命安全，应及时诊治[9]。

目前子宮切口憩室的治疗方案包括药物治疗及手术治疗。多数研究者认为药物治疗存在服药时间长，依从性差，副作用多，且作用有限，停药后症状易反复;另有文献报道[10]，药物治疗难以改变憩室结构，最终常仍需手术解决[11，12]等问题;另外，有再生育的要求者或希望能彻底改善症状者，常选手术治疗[13]。

目前子宫切口憩室的手术方式繁多，包括子宫切除术、宫腔镜下憩室电切术、开腹憩室修补术、腹腔镜下憩室修补术、经阴道憩室修补术、宫腹腔镜联合憩室修补术、腹腔镜监视下经阴道修补术等，最近妇科界专家越来越推崇宫腔镜及腹腔镜联合下修补子宫切口憩室，但是各有各的方法。

我科王庆一主任总结多年临床经验及经过大量查阅有关文献后，经过多年尝试对子宫切口憩室患者总结出其独有的一手术方式：宫腹腔镜联合下不可吸收线爱惜邦叠瓦式缝合子宫憩室+圆韧带缩短术修补子宫切口憩室，得到显著的临床效果。此手术创新的科学根据如下：首先，有研究[14]表明宫腹腔镜联合手术，宫腔镜指引下能清晰看见子宫切口憩室的大小，并在宫腔镜光源的指引下，精确定位子宫切口的位置，避免损伤膀胱。

最近有研究表明后位子宫的子宫切口憩室发生率明显高于前位子宫[15]，甚至有文献报道后位子宫发生子宫切口憩室的概率为前位子宫2倍[16]。研究者分析原因可能为子宫[17-19]后倾后屈位使子宫前壁过度拉伸，进而导致剖宫产切口处所承受张力有所增加，切口处受到牵拉，附近的血供也受到不同程度影响;另外后倾后屈位的子宫恶露排出不畅，长时间阴道流血易继发感染，影响子宫切口的愈合;同时切口处积血使局部压力增大，内膜逐渐向菲薄的肌层膨出，进而形成凹陷。故我科专家总结出手术当中同时用不可吸收线爱惜邦行圆韧带缩短术，使后倾子宫永久变为向前倾，有利于术后切口的愈合。

本科室专家们尝试多年腹腔镜下瘢痕憩室“折叠对接缝合法”[20]后，最近几年延伸出—不可吸收线爱惜邦叠瓦式缝合子宫切口憩室。美国强生爱惜邦缝线为不可吸收缝合线，该产品是由聚对苯二甲酸乙二酯制成的外科用非吸收性多股缝线。此术式在腹腔镜下推开膀胱返折腹膜，宫腔镜下精确定位子宫切口憩室，不切除原憩室，仿原始建房有层次的向内叠瓦式折叠缝合子宫切口憩室。

有研究表明，剖宫产术后形成子宫憩室的妇女经期延长与子宫切口憩室的大小及此处长期慢性炎症刺激有关[21]，孕晚期发生子宫破裂的风险可增加5%，再次怀孕的概率下降10%[22]，甚至导致继发性不孕，继发性不孕的原因可能为月经淋漓不尽可导致卵泡期宫颈黏液改变，长期慢性炎症刺激而降低生育力，降低精子通过宫颈管的能力力或抑制受精卵宫腔着床过程[23]。

本研究结果显示，实验组随访18个月内复发3例，复发率为5.36%，对照组复发13例，复发率为23.21%，复发率明显高于实验组;实验组术后18月内46例宫内妊娠，1例剖宫产瘢痕部位妊娠，3例失访。对照组33例宫内妊娠，3例剖宫产瘢痕部位妊娠，2例失访。实验组宫内妊娠率（82.14%）高于对照组（58.93%），差异有统计学意义（P<0.05）。故本研究得出宫腹腔镜联合下不可吸收线爱惜邦叠瓦式缝合子宫憩室+圆韧带缩短术可降低子宫切口憩室的复发率，提高患者术后宫内妊娠率，降低切口妊娠率及远期子宫破裂的风险。故宫腹腔镜叠瓦式缝合子宫憩室+圆韧带缩短术治疗子宫切口憩室值得推广。

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（收稿日期：2019-08-05）