读《金匮要略》探讨虚劳病治疗思想

张淑香，陈 丽

(河南中医药大学第一附属医院血液肿瘤科，郑州 450003)

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》首先提出虚劳病名，详述证因脉治分阳虚、阴虚、阴阳两虚三类，治疗重在温补脾肾，并提出扶正祛邪、祛瘀生新等治法，首倡补虚不忘治实的治疗要点。现在虚劳病定义为以脏腑气血阴阳虚衰、久虚不复成劳为病机特点的多种慢性虚弱性疾病的总称[1]，与张仲景所论内容已然不同。现代医学各系统疾病凡出现以脏腑气血阴阳虚损证候为主要表现时，均可参合《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》相关内容进行临证论治。学习《金匮要略》是中医医者需要不断孜孜以求的研习内容，更需结合现代医学疾病特点，溯源求本，承古拓新，对提升中医理论深度和临床水平都有着积极的意义。

1 健脾胃，重中气

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》中有：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”是指当机体气血亏虚、阴阳失调时可表现的一系列临床表现，见于虚劳病发展到一定阶段，不仅阴损及阳、阳损及阴，而且由于阴阳两虚出现的寒热错杂之证，治疗重点不在温阳滋阴、阴阳互补，而在于健中气而和阴阳，阴阳和则寒热错杂之证可缓解。健脾胃、补中气治疗虚劳病是张仲景的一大特色，体现脾胃为后天之本、气血生化之源，气血旺则可补助阴阳。正应《金匮要略心典》谓：“欲求阴阳之和者，必于中气，求中气之立者，必以建中也。”《灵枢·终始》亦有：“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱。如是者，可将以甘药，不可饮以至剂。”虚劳病临床宜重视中气，应用和法调补阴阳，切不可独用补益脾肾之阳，或滋养肝肾、肺肾之阴之法，更宜从建中入手是临床更佳的选择。小建中汤甘温补虚，临床应用以阳虚为主，患者出现内脏肢体失于温煦的虚寒表现，查其舌应暗，或舌体胖大，脉沉细无力之征，反之当出现舌体红、舌体瘦小、少苔、脉细数兼潮热、盗汗等阴虚内热之象时则不宜应用。当患者虚劳已极，气血阴阳俱损，若盲目峻补则可出现虚不受补、补而无功的情况，反而阻碍虚劳病的康复，或促使疾病恶化[2-3]。临证困境中，当宗张仲景之法，选用小建中汤、黄芪建中汤以健运机体中气，中气自立则饮食水谷化为精气，可洒陈于五脏阴阳，虚劳病可望渐愈。《素问·玉机真脏论篇》所言：“五脏者皆禀气于胃，胃者五脏之本也。”应用于虚劳病治疗中比一般泛论五脏之治更能抓住重点，虚劳病病程长，可因病成劳、因劳致虚，病变部位可涉及五脏，多脏同病时终离不开后天脾胃之本。因此，虚劳病治疗时要时时顾护脾胃，避免寒凉败胃、滋腻碍胃之品损及运化，他脏之病传至脾胃时当急固脾胃，否则脾胃衰败气血无以生化，预后不良。

2 调阴阳,和气血

调和阴阳是张仲景治病特色之一。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》论虚劳失精时有言：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝龙骨牡蛎汤主之。”此条论治虚劳失精梦交的证治，虚劳失精既可是阳虚不固，也可以是阴虚火旺，但本条论治基于总属阴阳两虚、阴阳不和，治用桂枝龙骨牡蛎汤调和阴阳，潜阳固涩，使阳能固涩，阴能内守。与《灵枢·邪气脏腑病形》中所说：“阴阳形气俱不足，勿取以针，而调以甘药”之意相合。桂枝汤外证得之可调和营卫以固表，内证得之则交通阴阳而守中，加龙骨、牡蛎以潜镇固涩，使用桂枝汤加减治疗虚劳病源于张仲景之法，其机理在于“调和已经虚损且又不相谐和的阴阳，使机体达到阴平阳秘的健康状态，用药不着于补，而补自在其中”。李莜等[4]认为，虚劳病存在阴阳俱不足的病机特点，所用方剂中都包含了桂枝汤的基本药物组成，张仲景使用桂枝汤加减治疗虚劳，除了有调和营卫而解肌祛邪的功效之外，还有阴阳双补、营卫双补、气血双补的功效。现代临床治疗虚劳病时，可以桂枝汤为基础方，佐以不同性质的补益之品，调动机体本身的积极因素，体现临床所需不同的治疗重心，发挥不同的功效以适应虚劳病病情的复杂变化，目的是争取获得最好的疗效。桂枝汤加减治疗虚劳病，从营卫入手，调和阴阳、气血、脾胃达到治疗的目的。调和营卫实质上是振奋中焦气血化源，以固脾胃后天，与健脾胃益气血有异曲同功之用，由此说桂枝汤加减可作为治疗虚劳病的重要选择之一。

3 补益脾肾,益精血

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》原文有：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”又言：“虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之。”八味肾气丸益气补肾，在大量滋阴之品中，配以少许附、桂，取“意不在补火，而在微生火，即生肾气也”。肾藏精，肾气强则肾精固涩不外泄，肾气弱则精气不能固涩而外泄，八味肾气丸反映了张仲景通过阴阳互生，达到阴中求阳的治疗思想。薯蓣丸调补脾胃，固后天气血之源，虚劳病气血阴阳俱不足者，健运脾胃则可气血滋生恢复，虚劳病当以补益脾胃为本。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》讲虚劳脱气时言：“脉沉小迟，名脱气，其人疾行则喘喝，手足逆寒，腹满，甚则溏泄，食不消化也。”张仲景指出虚劳脱气属脾肾阳虚的脉证，临证可用附子理中汤加减以温脾肾之阳。裴瑞霞等[5]观察了补元益寿膏治疗虚劳病，补元益寿膏主要由龟板、西洋参、鹿角胶、生地黄、枸杞子、茯苓、黄精、白蜜等组成，认为虚劳的病机是人体的阴阳失衡，主要责之于肝、脾、肾三脏，补元益寿膏可阴阳并补，补益脾肾。再生障碍性贫血以全血细胞减少为主要表现，属于中医学“虚劳病”范畴。王文花[6]从脾肾论治再生障碍性贫血，宗张仲景治疗虚劳病当重补肾固精，健运脾胃。虚劳病有因虚致病、因病成劳，病变脏腑可涉及五脏，然五脏之中尤以脾肾为主，因脾肾为先后天之本，补益脾肾、益精血能促进五脏虚损的恢复。清代医家何炫在《何氏虚劳心传》中提出治虚劳病的“三大要”，强调要补肾水、培脾土。认为“肾有精室，是曰命门，精藏于此，气化于此。精即阴中之水也，气即阴中之火也，故命门之水火，为十二脏之化源”。虚劳的病因在于肾阴虚衰，所以补肾水为第一大要，而脾胃为后天之本，脾胃一损则血不生，而阴不足以配阳，加重脏腑虚损，因此何炫主张“无论何脏致损，皆当以调脾胃为主”的学术思想[7]。

4 补虚祛实

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》论虚劳脉大时言：“人年五六十，其病脉大者，痹侠背行，若肠鸣，马刀侠瘿者，皆为劳得之。”本条论述因劳致虚、久虚不复导致虚劳病，分虚寒、虚热两端，阴虚内热，与痰相搏，结成瘰疬瘿瘤，但也有学者认为瘰疬瘿瘤形成机理为阳气不足，外张于表，痰邪滞肌表而成[8]。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》提出，瘰疬瘿瘤是虚中有痰，痰核留滞而成，后世根据此理多可用阳和汤加减治疗。薯蓣丸治疗虚劳风气百疾，方证相合，对因虚劳感受外邪时，治疗既不能单纯补虚，亦不能单纯祛邪，应邪正兼顾，补中有泄，偏于扶正。从辨证关系看，扶正有利祛邪，祛邪亦可起到固护正气的作用，防止因邪恋而进一步损伤正气，凡虚劳挟有风邪者，可效法薯蓣丸治疗。虚劳不寐之酸枣仁汤，为虚劳病及肝阴不足的不寐，根据病情随症加减。当素体痰盛、苔腻脉滑、本虚表实者，可与温胆汤合用。随虚劳病程缠绵，肝阴血进一步耗伤，因虚致瘀、阴血滞而难复，由血虚变为血瘀时，可参合《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》缓中补虚之大黄虫丸主之，为久病血瘀之缓剂，缓攻瘀血并扶正气。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》提出治疗虚劳病重在温补脾肾，并提出扶正祛邪、祛瘀生新等治法，首倡补虚不忘治实的要点。

虚劳病涉及现代医学多个系统的各种慢性消耗性和功能衰退性疾病，涵盖疾病范围广泛，虚劳病与张仲景在《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中所言虚劳已有较大的不同，临床覆盖范围广泛，但研习《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》对后世治疗虚劳病具有坚实的理论基础和重要的临床指导意义。中医药治疗虚劳病有着独特的优势，虚劳病涉及五脏，虚在气、血、阴、阳的不同，临证时当联系相关原文，重视虚劳病发展变化的动态疾病观，辨证使用经方治疗虚劳病，对拓展临床思路，提高诊治疑难病证的能力均有其独特的作用。