2018英国国家卫生与临床优化研究所成年人慢性心力衰竭诊断与管理指南更新解读

许顶立，马壮

2018年英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布了成年人慢性心力衰竭诊断与管理指南（以下简称2018版指南）［1］，该指南是在2010版的基础上［2］，结合新的研究，对心力衰竭治疗的指导方针进行了集中更新，内容包括心力衰竭多学科合作、心力衰竭的诊断、治疗以及心力衰竭的管理、监测与康复等。本文将对该指南重点内容进行解读，以期为心力衰竭的诊治提供新方向。

1 团队协作管理心力衰竭

1.1 多学科心力衰竭核心专家团队的作用 2018版指南认为，多学科心力衰竭核心专家团队应包括1位心力衰竭亚专科的主任医师、1位心力衰竭专科护士和1位心力衰竭保健专家，并由心内科专家对负责临床诊断的专科医师进行心力衰竭诊疗的专业培训。多学科心力衰竭核心专家团队负责心力衰竭的诊断、向新诊断为心力衰竭的患者提供咨询、管理失代偿或晚期心力衰竭〔纽约心脏病协会（NYHA）分级Ⅲ～Ⅳ级〕、优化治疗、开始使用需要专家监督的新药、在植入心律转复除颤器或心脏再同步装置等介入手术后继续治疗以及管理对治疗无效果的心力衰竭等［3］。如果有需要，多学科心力衰竭核心专家团队可直接参与或推荐其他治疗，包括康复和姑息治疗。

多学科心力衰竭核心专家团队应为每例心力衰竭患者撰写一份病情摘要，其中包括诊断和病因，处方药和药品监测，复查时间以及患者服用药物所需的任何支持。另外，多学科心力衰竭核心专家团队应与基层医疗团队合作，加强沟通，共同为患者服务。

1.2 基层医疗团队的作用 基层医疗团队应该确保心力衰竭患者在不同护理环境和临床治疗之间的有效沟通，即使在心血管专科治疗期间，确保心力衰竭患者理解并同意记录病情变化并与多学科心力衰竭核心专家团队共享。另外，需要对患者的心力衰竭护理进行全面评估，这是长期病情评估的一部分。如有需要，可安排获得心力衰竭专科治疗［4］。此外，需要为每例心力衰竭患者制定一个护理计划，包括后续护理、康复、家庭护理以及在病情恶化的情况下要注意的症状［5］。基层医疗团队应在心力衰竭稳定和优化治疗方案后立即接管心力衰竭患者的常规管理。

2 诊断心力衰竭

2010版指南指出，诊断心力衰竭需要记录全面而详细的病史，并进行实验室检查和化验以确认［2］，2018版指南保留了这一推荐。对于慢性心力衰竭的辅助检查，2010版指南已做出相关推荐，对于可疑心力衰竭且有心肌梗死病史者，需在2周内行经胸超声心动图检查和专家病情评估。同时胸部X线检查、心电图、血常规、尿常规、全血生化、肝肾功能以及甲状腺功能检测等有助于发现及鉴别加重因素及其他诊断。2018版指南保留了这一推荐，并进行了些许更新。进行经胸超声心动图检查以排除重要的瓣膜疾病，评估左心室的收缩和舒张功能，并检测心内分流。如果通过经胸超声心动图产生不良图像，考虑对心脏成像的替代方法〔例如，放射性核素血管造影（多门采集扫描）、心脏磁共振成像（MRI）或经食管超声心动图〕［6］。

对于生化标志物的检测，2018版指南建议疑似心力衰竭患者检测N末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）［7-8］。在未经治疗的患者中，NT-proBNP水平＜400 ng/L（47 pmol/L）可初步排除心力衰竭的诊断［9］。由于高水平NT-proBNP的患者预后不良，对疑似心力衰竭且NT-proBNP水平＞2 000 ng/L（236 pmol/L）的患者，需在2周内进行专科评估和经胸超声心动图检查。对于疑似心力衰竭且NT-proBNP 水平在 400～2 000 ng/L（47～236 pmol/L）的患者，需在6周内进行专科评估和经胸超声心动图检查［10-11］。另外，需要审查NT-proBNP水平＜400 ng/L（47 pmol/L）患者心力衰竭症状的可能原因。如果仍然担心症状可能与心力衰竭有关，需与心力衰竭专科医生讨论。

需要注意的是，B型脑钠肽（BNP）水平受诸多因素影响，如肥胖、非洲或非洲-加勒比家庭患者，使用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β-受体阻滞剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）或醛固酮受体拮抗剂治疗可降低BNP水平。另外，高水平BNP可有心力衰竭以外的其他原因，例如，年龄超过70岁、左心室肥厚、局部缺血、心动过速、右心室超负荷、低氧血症（包括肺栓塞）、肾功能不全〔估算肾小球滤过率（eGFR）＜60 ml·min-1·（1.73 m2）-1〕、败血症、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病或肝硬化［2］。另外，BNP水平也不能区分射血分数降低的心力衰竭和射血分数保留的心力衰竭。因此，在心力衰竭诊断的临床实践中，关注BNP的同时，也要结合患者的症状、体征和影像学信息，以便得到更为准确的诊断，为患者的后续治疗奠定良好的基础。

3 加强医患沟通

目前造成社会医患矛盾的很大一部分原因是医患之间信息不对称，因此，2018版指南认为，应该加强医患之间的有效沟通。医护工作者随时可以向心力衰竭患者提供咨询，并以敏感、开放和诚实的方式讨论该患者的预后，坦率地告知患者关于心力衰竭预后的不确定性，随患者的病情发展而再次讨论［2］。另外，应考虑为所有与心力衰竭患者一起工作的医护人员提供高级沟通技能培训，以提高医患之间的沟通效率。

4 管理所有类型的心力衰竭

4.1 药物管理 2018版指南认为，对于射血分数保留的心力衰竭患者通常应服用低至中等剂量的袢利尿剂（例如，＜80 mg/d呋塞米）。如果心力衰竭患者对这种治疗没有效果，则需要进一步的专家建议。对于射血分数降低的心力衰竭患者，应避免使用维拉帕米、地尔硫 和短效二氢吡啶类药物。对于胺碘酮的使用需要与专科医生协商后再决定，并且使用6个月后需要复查肝功能和甲状腺功能，了解其不良反应，以便决定是否继续使用胺碘酮。对于心力衰竭伴心房颤动的患者，需采用抗凝治疗，并注意肾功能和肝功能受损对抗凝治疗的影响［12］。对于窦性心律失常患者，应考虑对有血栓栓塞、左心室室壁瘤或心内血栓病史患者进行抗凝治疗。

4.2 生活管理 2018版指南建议患者戒烟、戒酒及适量运动，每年接种疫苗来预防流感和肺炎球菌性疾病。对于有生育能力但有心力衰竭的妇女，应讨论避孕和妊娠问题。如果正在考虑或已经妊娠，应寻求专家建议。限制心力衰竭患者的钠或液体摄入，应基于盐和液体消耗水平决定［13］。如果需要，建议限制稀释性低钠血症患者的液体摄入量，减少高盐摄入。心力衰竭患者应避免使用含钾的盐代用品［14］。如病情许可，大多数患者可耐受空中旅行。

5 心力衰竭的治疗

5.1 ACEI 2010版指南已指出，ACEI不仅可以改善症状、减少再住院率，还可以提高射血分数降低的心力衰竭患者的生存率［15-16］。虽然ACEI不能降低死亡率和改善生活质量，但是可以降低射血分数保留的心力衰竭患者1年内再次心力衰竭的住院率［17-18］。2018版指南指出，对于射血分数降低的心力衰竭患者，以低剂量ACEI开始治疗，并以较短的时间间隔（例如，每2周）加大剂量，直至达到目标或最大耐受剂量。在开始使用ACEI之前和之后1～2周，以及每次增加剂量后，检测血钠和血钾，评估肾功能；并测量每次增加剂量前后的血压。一旦达到ACEI的目标或最大耐受剂量，应每月监测并持续3个月，然后至少每6个月复查1次，并且在患者急性不适时进行复查。如果不能耐受ACEI，可选择 ARB 治疗［19］。

5.2 β-受体阻滞剂 既往临床研究显示，对于射血分数降低的心力衰竭患者，β-受体阻滞剂可以延缓或逆转心肌重构，从而改善预后，降低死亡率［20］。不要因为年龄或外周血管疾病、勃起功能障碍、糖尿病、间质性肺疾病或慢性阻塞性肺疾病的存在而拒绝接受β-受体阻滞剂治疗。对于已服用β-受体阻滞剂且病情稳定的心绞痛或高血压患者，如果发生左心衰竭，应转为应用心力衰竭允许的β-受体阻滞剂。以“起始低，缓慢增加剂量”的方式给予β-受体阻滞剂，增加剂量后评估心率和临床状态，测量β-受体阻滞剂每次增加剂量前后的血压［21］。

5.3 醛固酮受体拮抗剂 醛固酮受体拮抗剂可有效阻断醛固酮对肾素-血管紧张素-醛固酮（RASS）系统的作用，减少心肌胶原蛋白合成，抑制心肌纤维化，改善心脏重塑，可以改善预后、降低全因死亡率、心血管死亡率、猝死和再住院风险［22］。因此，2018版指南指出，除ACEI（或ARB）和β-受体阻滞剂外，如果患者继续出现心力衰竭症状，则向射血分数降低的心力衰竭患者提供醛固酮受体拮抗剂［23］。在开始服用醛固酮受体拮抗剂之前和之后以及每次增加剂量后应测量血压、检测血钠和血钾，评估肾功能。一旦达到醛固酮受体拮抗剂的目标或最大耐受剂量，应每月监测并持续3个月，然后至少每6个月复查1次，并且在患者急性不适时进行复查。

5.4 伊伐布雷定 伊伐布雷定能够选择性抑制窦房结If电流，延长窦房结不应期，从而抑制心率。临床研究显示，伊伐布雷定能够减少心血管死亡和因心力衰竭住院的复合终点事件［24］。2012版伊伐布雷定治疗慢性心力衰竭指南［25］指出，当患者出现以下4种情况时，将伊伐布雷定作为治疗慢性心力衰竭的选择：（1）NYHA分级Ⅱ～Ⅳ级稳定的慢性心力衰竭伴收缩功能障碍；（2）窦性心律且心率≥75次/min；（3）给予伊伐布雷定联合标准治疗，包括β-受体阻滞剂治疗，ACEI和醛固酮受体拮抗剂，或禁用或不耐受β-受体阻滞剂治疗；（4）左心室射血分数≤35%［24-26］。另外，伊伐布雷定仅在使用ACEI、β-受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂优化标准疗法4周后的稳定期开始使用。2018版指南保留了这一推荐。

5.5 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）2018版指南继续沿用了2016 NICE沙库巴曲缬沙坦用于治疗射血分数降低的慢性心力衰竭指南的建议，ARNI仅用于症状为NYHA分级Ⅱ～Ⅳ级且左心室射血分数≤35%和已服用稳定剂量的ACEI或ARB的射血分数降低的慢性心力衰竭患者，可以进一步减少心力衰竭的发病率、再住院率和死亡率［27］。使用ARNI治疗应由心力衰竭专家开始，并由多学科心力衰竭核心专家团队负责。在应用ARNI时，应从小剂量开始，逐步增加到目标剂量。起始治疗和剂量调整后应监测血压、血钾和肾功能。

5.6 介入治疗 2010版指南认为对于严重难治的心力衰竭和心源性休克的患者可以考虑心脏移植，2018版指南保留了这一推荐。此外，2018版指南还建议，不要常规为射血分数降低的心力衰竭患者和冠状动脉疾病患者提供冠状动脉血运重建术。讨论植入心律转复除颤器时，向患者解释心律转复除颤器植入的风险、益处和后果，遵循NICE指南中有关成年人英国医疗服务体系（NHS）服务患者体验的共同决策原则。解释可能提供停用的情况，确保患者知道可以停用除颤器功能而不影响任何心脏重新同步或起搏，并在以后可以重新激活［28］。

此外，2018版指南还建议，虽然对于慢性肾脏疾病合并射血分数降低的心力衰竭患者，若患者eGFR ≥ 30 ml·min-1·（1.73 m2）-1，可以按上述方法治疗；但是若eGFR为30～45 ml·min-1·（1.73 m2）-1，应该降低ACEI、ARB、醛固酮受体拮抗剂和地高辛初始服用的剂量，并且缓慢加量，增加剂量后监测患者对药物的反应，注意高钾血症的风险；如果 eGFR＜30 ml·min-1·（1.73 m2）-1，多学科心力衰竭核心专家团队应该考虑请肾内科医生会诊。

6 心力衰竭的康复与监测

除规范药物治疗及介入治疗外，长期康复治疗、连续监测BNP水平及患者的自我监测同样可以提高患者的运动耐量、改善心功能、降低再发心力衰竭的概率。2018版指南认为，在病情允许的情况下，为心力衰竭患者提供个性化的、基于运动的符合患者实际情况的心脏康复计划。所有慢性心力衰竭患者需要监测心功能、血流动力学、心率（检查脉搏的最小值）、认知状态和营养状况、药物回顾，包括改变需要和可能的不良反应、评估肾功能［28］。如果患者有明显的合并症或者自上次复查以来病情恶化，则需要进行更详细的监测。监测的频率应取决于患者的临床状况和稳定性。如果临床情况或药物发生变化，监测间隔应缩短（数天至2周），但对于已证实心力衰竭稳定的人群，监测间隔至少需要6个月。心力衰竭患者如果希望参与病情监测，应向医疗保健专业人员提供足够的教育和支持，并明确指导在发生恶化时应采取的措施。

7 姑息治疗

2018版指南认为，不要为晚期心力衰竭患者提供长期家庭氧疗。需注意，可能会为合并症提供长期家庭氧疗，例如对于一些患有慢性阻塞性肺疾病的患者。不要使用预后风险工具来确定是否将心力衰竭患者转为姑息治疗［29］。如果尽管有最佳的专科治疗，心力衰竭患者的症状仍在恶化，请与多学科心力衰竭核心专家团队讨论姑息治疗的需求及评估。如果认为患者进入生命的最后2～3 d，应进行临终关怀。

2018版指南在2010版的基础上更新，根据对最新临床研究结果的谨慎评估，为慢性心力衰竭的管理、诊断、治疗以及监测和康复进行较为详细的推荐，其旨在改善诊疗，以延长心力衰竭患者寿命和改善生活质量。这些更新对心力衰竭患者的规范化治疗将产生重大指导作用。

作者贡献：许顶立进行文章的构思与设计，文章的可行性分析，论文的修订，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理；马壮进行文献/资料收集及整理，撰写论文。

本文无利益冲突。