结核性脑膜炎合并脑结核瘤的临床特点

王 涵

（锦州市传染病医院，辽宁 锦州 121000）

作为由结核杆菌感染而导致脑实质及脑膜发生非化脓性炎症的一种疾病，结核性脑膜炎（TBM）的病理改变主要在蛛网膜及软脑膜，通常也会对脑实质造成侵犯，进而导致结核性脑膜脑炎的发生。有的TBM患者脑实质内还会出现结核瘤，进一步加大临床的诊治难度[1]。本文以我院32例TBM合并脑结核瘤患者为例，分析其临床特点，为临床诊治该病提供科学指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取我院接受的32例TBM合并脑结核瘤患者为例，入选时间为2012年8月至2017年10月，男女分别有15例与17例；年龄为18～53岁，平均37.4岁。所有患者经临床检查均得到确诊，且接受抗结核治疗时，可获得一定效果。其中，合并肺结核、颈部淋巴结结核、结核性胸膜炎并胸腔积液、结核性腹膜炎的患者分别有10、5、4、 2例。

1.2 诊断标准：经检查，患者的脑膜刺激征为阳性；临床症状以恶心呕吐、头痛发热、消瘦、意识障碍等为主；颅外有结核病灶；脑脊液检查显示TBM的特点；经颅脑CT或MRI检查存在两个及以上结节病灶，且存在靶征或不同程度的强化。

1.3 治愈标准：临床症状均显示，脑脊液化验结果显示正常，脑膜炎刺激征呈阴性，经颅脑CT或MRI检查，未见病灶（也即病灶完全消失），治疗3年后未出现复发的情况。

2 结 果

2.1 患者的临床表现分析：对纳入本研究的32例患者展开分析，发现其发病类型均为急性或亚急性，均存在发热、脑膜刺激征呈阳性等症状，大部分存在头痛、呕吐、精神失常、不同程度肢体偏瘫、消瘦及盗汗等症状，少部分出现癫痫、视力下降、尿潴留及腹胀腹痛等症状，个别患者出现了咳嗽并痰中带血的情况。

2.2 辅助检查结果

2.2.1 CT、MRI结果。经CT平扫，发现病灶大多呈低密度回声，水肿比较明显，偶有钙化，呈结节状或环状强化。其中，13例患者有典型靶征，可见2～14个结核瘤，平均6.4个，大小为2～ 20 mm。经MRI检查，可见结核瘤呈长T1，长T2或等T1信号的病灶，同样存在明显的环状或结节状强化情况；可见2～17个结核瘤，平均7.5个。两种检查均可见非特异性改变情况，如脑膜增厚、强 化等。

2.2.2 脑脊液检查结果。所有患者均接受超过3次的腰穿检查，其脑脊液压力均出现程度不同的上升情况，24例呈毛玻璃样改变，8例无色透明，12例微黄；在白细胞计数方面，28例发生异常，4例处于正常水平；26例呈淋巴细胞为主的混合反应，6例早期发生以中性粒细胞为主的混合反应，所有患者蛋白定量均上升，氯化物与糖则有所下降。所有患者的脑脊液结核抗体均呈阳性，其中22例ADA（腺苷脱氨酶）升高，3例抗酸杆菌染色呈阳性。

2.2.3 颈淋巴结活检结果。5例合并颈部淋巴结结核患者均发现了结核结节，形状以圆形为主，也有的形状不规则，并且可见干酪样坏死物质在结节中央，周边则为类上皮细胞。

2.3 治疗效果：应用利福平、异烟肼、链霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等药物对患者展开抗结核治疗，同时给予脱水剂、激素、维生素、营养支持等综合治疗。本组32例患者中，23例痊愈出院，7例病情好转，2例死亡，住院时间为2～5个月，平均3.4个月。一年后对痊愈者展开脑脊液复查，发现6例依旧存在蛋白轻度增高的情况。经2年的抗结核药物治疗，以及为期2～3年的随访，5例认知功能轻度障碍，4例遗留偏瘫，2例双下肢行走不 灵活。

3 讨 论

我国属于结核病的高发地区，感染结核杆菌的人数约占总人口的44%左右，而随着菌株耐药率的增加，结核病的控制难度也日渐升高。在结核杆菌感染人群中，约有1%的人群会发生结核性脑膜炎（TBM），有的患者发病较为隐匿，缺乏典型的临床表现，可导致较为严重的危害。脑结核瘤的主要发病因素为结核分枝杆菌感染，表现为灰黄色肉芽肿，由纤维性包裹起来，与周边脑组织界限明显，内部可见坏死物质，呈干酪样。其中，脑结核瘤多发于脑底部、皮质内等血运丰富的地方。经调查研究得知，TBM合并脑结核瘤多发于糖尿病、营养不良、恶性肿瘤、感染艾滋病毒等 患者[2]。

对于TBM患者而言，当其并发脑结核瘤时，结核瘤的数目、大小及位置等会影响其临床表现，若TBM患者出现偏瘫、眼肌麻痹、偏身感觉障碍、局限性癫痫等局限性脑损害体征时，就应考虑是否合并脑结核瘤。对于TBM患者而言，其一旦并发脑结核瘤，不但会使得脑组织受到的损害进一步加重，而且治疗起来难度也会更大，临床表现也会更加复杂。

在TBM的临床诊断中，脑脊液检查有着重要作用，但无法诊断是否并发脑结核瘤。如果患者出现脑膜刺激征呈阳性，发热，以及中枢神经系统损害等结合中毒症状，或其他并没有发现结核灶，此时，即便患者脑脊液的白细胞计数检查结果为正常，也有很大概率为TBM。此时，临床医护人员除了要复查患者的脑脊液以外，还应尽可能快地对其实施试验性抗结核治疗，以便病情的加重及进一步发展[3]。此外，TBM的一项特点便是淋巴细胞占优势的混合细胞反应，但在早期也会出现与化脓性脑膜炎相似的症状，如混合细胞反应等，因而需将二者准确区分开来。

目前，临床在诊断TBM合并脑结核瘤患者时，一项重要手段即为CT检查，通过CT可将结核病灶、大动脉炎及渗出等类型的疾病显示出来。而MRI则可将CT不容观察到的病灶检查出来，清楚地显示出鞍上池、脑干、小脑及周围间隙情况。经CT与MRI检查，脑结核瘤大多为圆形，有时也会呈不规则的形状，大多出现于幕上，但其他部位，如小脑及脑干等，也可出现脑结核瘤。经实验发现，结核瘤中干酪样的坏死物质会发生钙化，进而形成 “靶征”。

在脑结核瘤早期，由于形成了肉芽肿以及炎性细胞反应，经MRI检查，可见结核瘤呈长T1，长T2或等T1信号的病灶，并呈小结节状强化；结核瘤到了晚期便可形成完整包膜，呈略长或等长T1，略长T2的信号。本组患者中，13例有典型靶征，经MRI检查发现的结核瘤术多于CT检查，表明前者的敏感性更高，更能清楚地显示病灶。需要注意的是，一旦确诊患者为TBM合并脑结核瘤，应立即采用利福平、异烟肼、链霉素、吡嗪酰胺等药物进行早期、足量、联合抗结核治疗，待3个月后，再将其中的链霉素换成乙胺丁醇继续 治疗。

综上所述，TBM合并脑结核瘤的临床表现较为复杂，应及时采用CT与MRI进行诊断，一经确诊，立即采取早期抗结核综合治疗，以促进患者身体的恢复。