中医外治法治疗膝骨关节炎的研究进展

谢旻成

(广西中医药大学,广西 南宁530200)

膝骨关节炎(knee osteoart hritis,KOA)是临床的常见病与多发病之一,以中老年人群多见。根据流行病学显示,60岁以上老年人有50%患有此病,70岁以上老年人发病率高达78%[1],发病率随着年龄增长而逐渐升高。其临床表现多为膝关节红肿、上下楼梯痛、肿胀、积液等,病情严重者会引起关节畸形,给患者的正常生活造成严重影响。

1 病因病机

古代医家对此病有一定程度的了解与认识,主要归于正气不足、外邪侵袭。由于人体正气不足,体表失于固守,外感风寒湿邪乘机侵入人体,流注于四肢经络关节,使经络闭阻,导致气血瘀滞不行,不通则痛,故发为痹证。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至,合而为痹。”“痹是骨重,在于脉则血凝不流,在于筋则屈不伸,在于肉而不仁,在于皮则寒。”2015年版《膝骨关节炎中医诊疗专家共识》将其分为气滞血瘀、寒湿痹阻、肝肾亏虚、气血虚弱4个证型[2]。现代医学认为是因遗传因素、生物力学因素、年龄和性别影响、肥胖、关节损伤、自身免疫及骨内高压而诱发的人体生理上的退行性变化,包括关节软骨的剥脱损伤、骨质增生、半月板损伤、滑膜炎等一系列改变[3]。

2 中医外治

2.1 针灸治疗 针灸是一种中国特有的治疗疾病的方法,是一种“内病外治”的独特疗法,具有适应证广、操作简便、疗效显著、成本低、不良反应少的特点,具有调和阴阳、疏通经络、扶正祛邪的作用。研究表明,针灸能改善血液流变学和局部微循环,调节炎性介质表达,改善膝关节功能,修复关节软骨,调控KOA相关的基因表达及神经传导通路的作用[4-5]。在研究相关选穴配伍规律中,主穴选取犊鼻、阴陵泉、鹤顶、内膝眼,配伍血海、梁丘、阳陵泉、足三里、阿是穴,临床治疗KOA疗效显著[6-7]。临床施治方法还包括毫针、温针、灸法、电针等。张必萌等[8]以长针透刺治疗KOA患者32例,取穴分别为犊鼻内、膝眼、阳陵泉及阴陵泉,并以口服西药美洛昔康片作为对照,结果发现针刺组有效率明显高于对照组。左朝[9]将120例KOA患者平均分为对照组和治疗组,对照组采取玻璃酸钠关节腔内注射治疗,治疗组在对照组治疗基础上加温针灸治疗,结果表明治疗组总有效率为92%,明显高于对照组的78%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。刚嘉鸿等[10]将90例KOA患者随机平均分为电针组和美洛昔康组,两组治疗2周后行股直肌肌张力测定,结果表明电针和美洛昔康均能有效治疗KOA,且电针改善股直肌张力、恢复膝关节内生物力学平衡的疗效优于美洛昔康。

2.2 中药离子导入 中药离子导入法是利用直流电将药物离子通过皮肤、穴位、病灶或黏膜导入人体的一种外治法。直流电中药离子导入法不改变中药原本的药性,不损伤胃肠消化系统,有局部起效快、疗效好的特点,具有良好的适用性及发展前景。该疗法通过电离出中药中的离子成分,在电磁场的作用下将中药离子通过皮肤导入皮下组织和关节腔内,从而转入病灶。中药离子导入法发挥了直流电与药物的双重功效,能改善局部血液循环及周围微环境,改变细胞膜的通透性,促进炎症介质吸收,修复损伤的骨组织[11]。盛太平等[12]对75例KOA患者采用自制舒筋止疼液中频离子导入治疗,并于治疗前和治疗后第24周进行影像学检查,治疗后关节滑膜肿胀减轻,关节腔积液量明显减少,软骨形态较规则,软骨下骨质水肿明显减轻。陆国强等[13]对80例KOA患者予以自拟中药方(药物组成为当归、赤芍、威灵仙、仙灵脾、透骨草、羌活、独活、防风、刘寄奴、延胡索、桂枝、细辛、苍术、红花、木香)离子导入法治疗,治疗后治愈8例,显效29例,有效36例,无效7例,总有效率为91.2%,且治疗后疼痛缓解及关节活动度明显改善。卢心宇[14]应用中药离子导入法(药物组成为川乌、乳香、红花、没药、杜仲、川芎等)治疗33例KOA,并分别与单纯醋离子导入治疗34例、扶他林乳剂外用治疗35例进行对照观察,结果显示：中药离子导入法的临床效果优于其他两组(P＜0.05),在短期膝关节功能恢复方面有明显效果。

2.3 针刀治疗 小针刀疗法是一种新兴的闭合性松解术,其特点是操作简单,对人体无不良反应,治疗时间短,起效快。小针刀在治疗KOA中,能松解关节中粘连的组织,降低骨内压,从而恢复生物力学平衡,还能降低关节液中白细胞介素-1(IL-1)、肿瘤坏死因子(TNF-α)等炎症介质的含量,抑制疼痛信号传导,减轻炎症反应,改善局部微循环,增强受损组织的修复能力[15-16]。仲安[17]用针刀治疗KOA患者50例,比较治疗前后膝关节疼痛和周长的变化,并在治疗前后进行超声检查。结果：治疗后,总有效率为82.0%,疼痛视觉模拟评分(VAS)显著降低(P＜0.05),滑膜厚度减少(P＜0.05),关节积液量减少(P＜0.05),膝关节周长减少(P＜0.05)。苏鸿年[18]将116例顽固性KOA患者平均分为复合组和单一组,复合组采用针刀加药物治疗,单一组仅用药物治疗,观察并比较两组治疗效果及骨性关节炎指数(WOMAC)评分变化。结果：复合组的有效率为93.10%,远高于单一组的79.31%(P＜0.05),治疗前两组WOMAC评分无统计学意义(P＞0.05),治疗后1、3、6个月复合组评分均明显高于单一组,同时还能缓解患者疼痛,效果显著。曹振武等[19]将60例KOA患者分为治疗组与对照组,每组30例,治疗组采用针刀联合封闭治疗,对照组采用单一封闭治疗,比较两组临床疗效。结果：治疗组总有效率为93.30%,对照组总有效率为76.70%,治疗组疗效高于对照组(P＜0.05)。

2.4 推拿治疗 《黄帝内经》曰：“经络不通,病生于不仁,治之以按摩。”说明按摩有疏通经络的作用。推拿按摩手法在治疗KOA中,通过力学刺激可抑制炎性细胞因子、氧自由基及整合素分泌,改善软骨组织代谢及局部微循环,从而修复软骨组织,达到抗炎镇痛的目的[20]。刘顺超等[21]将140例KOA患者平均分为治疗组和对照组。对照组予塞来昔布口服,治疗组予推拿治疗。观察两组临床疗效及美国特种外科医院膝关节评分(HSS)变化情况。结果：治疗组、对照组总有效率分别为90.0%、78.6%；治疗后,两组患者膝关节疼痛、耐受度、活动度积分较治疗前均明显增加(P＜0.05),治疗组膝关节耐受度、活动度积分增加幅度高于对照组(P＜0.05)。何天翔等[22]将66例KOA患者随机分为治疗组和对照组各33例,治疗组采用曹仁发教授特色理筋整骨推拿手法,对照组给予塞来昔布胶囊口服治疗,治疗4个疗程后评定疗效。结果：治疗组愈显率为87.89%,显著高于对照组的60.61%(P＜0.01),治疗组VAS、JOA评分改善程度均显著优于对照组(P＜0.05)。

2.5 熏洗疗法 临床应用熏洗疗法治疗KOA,能起到高温加速局部血液循环,扩张毛细血管,促进炎症介质吸收,从而缓解疼痛,达到修复损伤组织的目的[23]。陈海鹏等[24]将60例KOA患者随机平均分为治疗组和对照组,治疗组予膝痛消熏洗方中药外洗,对照组予扶他林乳膏剂外用。结果：治疗组与对照组的总有效率分别为90.00%和83.33%,差异有统计学意义(P＜0.05)。丁清和等[25]将112例KOA患者随机分为治疗组与对照组,治疗组予骨十方外洗,对照组予关节腔内注射玻璃酸钠。结果：治疗组优良率为79.4%,对照组优良率为59.6%,治疗组的临床疗效明显优于对照组(P＜0.05)。赵志强等[26]将100例KOA患者随机分为治疗组和对照组,两组均给予推拿治疗。对照组50例在此基础上给予狗皮膏贴敷,治疗组50例在此基础上给予自拟中药熏蒸方(药物组成为乳香、没药、红花、土鳖虫、地龙、三棱、莪术、威灵仙、伸筋草、乌梅、葛根、白芷、透骨草、生川乌、生草乌、延胡索、皂角刺、冰片)治疗,治疗2个疗程后评定疗效。结果：治疗组治疗后各症状、体征积分均优于对照组(P＜0.05)。

2.6 中医外敷 外敷疗法包括穴位贴敷、单纯中药外敷及熨烫等方式,运用中药归经原则,以气味具厚的药物率领群药,开结行滞,直达病灶。刘爱军[27]将134例KOA患者分成治疗组和对照组各74例,治疗组采用穴位贴敷治疗,对照组采用玻璃酸钠膝关节腔内注射治疗,治疗后治疗组VAS评分降幅优于对照组(P＜0.05)。丁燕等[28]将60例KOA患者随机平均分为治疗组和对照组,治疗组采用针刺联合穴位贴敷治疗,对照组采用单纯针刺疗法。结果：治疗组总有效率为93.3%,对照组总有效率为83.3%,差异有统计学意义(P＜0.05)。邹忠等[29]将200例KOA患者分为治疗组与对照组,每组100例,对照组采用西药扶他林乳胶剂外治,治疗组采用中药穴位敷贴治疗,疗程1个月。结果：治疗后两组WOMAC量表疼痛、僵硬、进行日常活动的难度等积分及量表总分均较治疗前下降,VAS评分较治疗前下降,治疗组总有效率为96.00%,对照组总有效率为50.00%,差异有统计学意义 (P＜0.05)。

3 小结

KOA作为老年人常见疾病之一,严重影响老年人的正常生活。现阶段临床治疗KOA以口服西药为主,主要为阿片类镇痛药及非甾体类抗炎药,但容易引起成瘾性、胃肠道损伤及神经系统毒性等不良反应,严重者行关节置换手术治疗,但存在使用年限较短,容易出现关节松动、磨损、移位等不良反应,且手术所需费用及心理负担往往较大。中医外治法有疗效高、低风险、费用高、对人体损伤小等优势,可被广大患者接受。一般要求多种疗法联合治疗,将各自优势加以发挥,综合运用,将中医外治法运用到更广泛的临床治疗中。