论岭南三家经方治案启发

束永康

(广州中医药大学,广东 广州510006)

谭述渠,广东新会人,20世纪60年代香港名医,善治眩晕、心悸、中风等内科疾病,著有《谭氏南游医案实录》《碧潇馆丛志》《名医心得丛辑》《中医保卫战》《回忆与展望》,惜今均未见出版。当今对其学术研究也仅存韩伟博《谭述渠医师在马来西亚运用经方治疗眩晕思路探讨》之文[1],谭氏承岭南名医陈伯坛之风,善以大剂附子及黄芪治疗眩晕、中风,尤善用真武汤,其验案多以该方收功。程祖培,广东中山人,师从陈伯坛,所著《红杏草堂医案》记载了大量经方原方治疗各科杂病,并收录于《程祖培先生医学遗著》中第2部分,至今亦未出版,学界对于程祖培先生学术研究也仅有毛海云所录《程祖培医案》[2]《程祖培医案续》[3]《程祖培先生临床经验简介》[4]。卢觉愚,广东东莞人,民国时期香港名医,临证善针药合用,其诊疗经验多录于《觉庐医案新编》,流传较少,对于疾病的观点尤似民国同时期医家张锡纯及张山雷,其医案多体现为衷中参西治疗肺炎、脊髓炎、肠痈等内科杂病。

1 谭氏真武五物治疗高血压眩晕见奇功

《谭氏南游医案实录》为谭述渠夫妇等人南游新马泰地区所载医案,实与岭南治病相似,地处南方,气候虽然湿热,然阳弱者不乏,诚如书中所言：“星马地属热带,人喜冷饮,风气所及,唯此是尚。以至表热里寒,外强中虚,比比皆然。”[5]4-5治疗上谭氏主张“是故应付非常,重在机变,若徒执死方而治活命,误尽苍生矣!然而地理环境之悬殊,生活习惯之有别,虽恒见于一隅,实迥异乎中土”[5]5,提倡灵活变通,勿为环境所限而忽略病机所在。其医案中记载以黄芪桂枝五物汤降压止眩,具体内容如下：“朱老太,七十六岁,吉隆坡荣兴机器厂东主甄常先生之岳母也。患双足无力,寸步难行,腰酸,便难。据谓近年来常患高血压,头眩晕,疾每作,以生黄瓜磨烂冲水服之,眩晕止,血压亦降。唯服食过多,便觉腰酸足软,步履艰难,继而不能行者数月矣。到诊时,车止门前,亦须二人参扶而入。脉来沉迟,沉则为里,迟则为寒。以黄芪桂枝五物汤加杜仲、狗脊、防风、白术,服三帖,便已畅,且能自行数步。服至十贴后已能直登三楼,步履稳健,先后共服二十余帖而愈。”[5]8王叔和有言：“桂枝下咽阳盛则弊。”此言未免有所偏颇,此案为高血压病,若由现代医学之意辨证恐为气血冲脑,恐为实证,非黄芪桂枝之属可予,况南人无伤寒之论深入人心,桂枝被视作虎狼之药,而惧用之。故东莞医家陈焕堂对于王叔和“桂枝下咽阳盛则弊”提出了不同的意见[6],谭氏此案又与陈氏之论不谋而合。临证亦多见阳虚血痹之高血压,因血管遇寒收缩,脉压增高,故阳虚生寒,血痹则生。笔者临床多用黄芪桂枝五物汤治疗糖尿病微小血管病变,临证见手足麻木、气短多汗者多用之。另外,参考谭氏运用此方降压治验之精髓,发现此方预防中风有功效。

2 程氏谨遵原方临证诸疾覆杯愈

《程祖培先生医学遗著》第2部分即为《红杏草堂医案》,其中收录程祖培先生以经方原方治疗各科杂病治案。其“卒病救治”案中有载：“石岐电灯厂机师林成,东镇宫花乡人也。一日在机房工作,偶因机器失灵,火炉爆裂,烘烘烈火,成挺身救护,力竭精疲,即昏倒在地,同伙乃救之出险,唯昏迷不醒,于是急足招余。询悉病委,知因感受碳酸气,亟令舁出空地草场,卸衣仰卧,令新鲜空气,更用西法救呼吸术,执其两手,上下屈伸,须臾患者欠伸,呼吸舒徐,余喜其生机未绝,嘱救者毋馁。然而体燔如炭,卧床辗转,痛苦不堪,诊其脉洪数滑疾,乃另取松节油滴入冷水中,用毛巾数条,湿透扭干,输流贴其头胸及四肢,热度渐次下降。患者烦渴索水,即投白虎汤一剂,石膏重三两,其余知母、粳米、炙草等分各用八钱,逾日而愈。”[7]72该案为热邪炽盛,临证外感多为伤寒,而感热之案例除中暑之外较少遇见。此案患者为遭遇火炉爆裂感受碳酸气而中热邪,符合温病学说之“温邪上受”,故为口鼻受之,程氏不受伤寒温病之局限,辨方证为阳明热盛烦渴,故投重剂白虎汤而愈。临证时,伤寒温病理论难以完全吻合临床症状,但无论伤寒还是温病,见大热烦渴必定都会选用白虎汤。临床对经方特异性方证的辨识思维可使医者对方剂的理解独立于繁杂的各家学说之外,使方剂能准确地用于临床适用症候群中,而病机则恰恰包含于症候群中,如教科书所论阴虚必有五心烦热,骨蒸盗汗,临证运用经方亦是如此。故纵观古今医家,临证医案诊疗用药思维多与其本人著作理论不甚相似。

程氏《红杏草堂医案》“产后郁冒”案：“朱丹溪治产后,谓：‘当大补气血,虽有他症,以末治之’。一偏之见,安可为法。观余治愈陈占鳌尊正,产后郁冒一症,可证其非。陈占鳌,顺德人,世居铁城尊仁里,与西门口全真摄影店方蓬仙先生联襟也。其尊正梁氏,年将四十,荏弱堪怜,分娩之余,两脚壅肿,面部虚浮,头痛发热,大便坚,头汗出,呕吐不止。先延本城保育会女医调治,医谓其体虚失补,投以西药,愈服愈甚,反增气喘。召余往诊,证系产后郁冒,血虚致厥,故产妇喜汗,以亡阴血虚,阳气独盛,此阴虚孤阳上冒之小柴胡证也,况脉微弱,更凿凿可凭乎。即投方一剂,柴胡用至八钱,其余药只三钱而已。服后汗喘呕吐发热诸症悉退,唯大便未下。改用大柴胡汤,即日更衣。及后改投当归建中汤,当归生姜羊肉汤,调治月余,而脚肿面浮,渐次消退。”[7]77此案程氏遵《金匮要略·妇人产后病脉证并治》“新产妇人有三病,一者病痉,二者病郁冒,三者大便难”之“亡血阴虚,阳气独盛”的病机[8],临证产后病的病机并非死守产后必虚,而以妇人新产孤阳上冒为主,按原方比例使用小柴胡汤得效。笔者在此案中认识到临证治疗妇人疾病首当辨虚实,妇人病尤重调冲任,冲脉上逆,多可见仲景所谓亡血阴虚、孤阳独盛之病机,乃可以柴胡汤为基本方调治妇人疾患,程氏深谙仲景原方之病机,独敢以经方原方使用治疗各科杂病,于近世曹颖甫及岭南四大金刚之后,再现经方原方使用之妙案,诚乃伯坛之高徒!

3 卢氏参西方生理，用经方治肺病喘息

卢觉愚为香港知名中西结合医家,临证尤善以西医学阐述临床病证机制,又善以经方麻黄剂治疗肺炎及支气管炎。于岭南之善用麻黄者,屈指可数也。在《觉庐医案新解》中载有肺炎医案两则,今选取其肺炎第2案进行论述：“德商礼和洋行机器光学部主任袁民杰,廿年前旧友也,寓高街九十五号。其三令郎雄权,两岁,丙子六月十四日患肺炎,初以为小恙,既而病势陡重,急来请诊。其证身热甚炽,无汗,唇干舌赤,咳嗽无痰,呼吸略促,鼻孔略煽,昼夜不得宁睡,脉甚浮数。此属支气管肺炎,与真性肺炎危险仅差一间耳,证都相类,唯轻重不侔,急性支气管炎,即世俗所谓重伤风,咳嗽鼻塞,咽痛喉痒,其病为浅。真性肺炎则至重,盖自喉总气管下行,分左右两枝,以达肺之两半,左右气管更分为无数支气管,由是愈分愈细……凡炎性病灶蔓延至毛细支气管时,气泡必连带病变,若炎灶愈广,其渗出物浸润组织间,当阻塞气管支,使碳氧交换障碍……至毛细支气管因炎性渗出物阻塞时,呼吸困难,吸气多,呼气少,肺泡内空气渐积渐满,全肺膨胀,胸膈隆起如鼓状,此即古书所谓肺胀也……乃与麻黄杏仁甘草石膏汤,一服微汗,热减,诸症渐退。翌日,照服原方,热大退,始能安睡,十六日,再服一剂,霍然愈矣。按伤寒论麻杏甘石汤,原治汗下后无大热而喘者,汉法医典,合小青龙汤加桑皮苏子,治肺炎支气管炎喘息百日咳等,其治法得之经验,当可信也……其方当可活用,即病溢饮者当发其汗之大青龙汤,咳而脉浮之厚朴麻黄汤,亦可活用……诸方皆用麻黄。是知麻黄实咳喘之特效药也。”[9]卢氏对于肺部生理解剖的认识在当时中医界已经较为先进,对于西医炎症渗出引起的呼吸症状与中医肺胀相联系,运用麻黄发汗,治疗肺部炎症渗出,乃为一大亮点。笔者临床运用麻黄治疗肺部感染等疾病,并不会将有无汗出作为麻黄的使用指征,而是只要出现局部闭证,并且尺脉沉而不弱,则可使用麻黄。如慢性阻塞性肺疾病,多考虑在辨证用药基础上加入适量麻黄,可舒缓患者呼吸症状。麻杏石甘汤、越婢汤皆有汗出、咳喘之症状,虽尝有注家所言石膏制麻黄之发汗,然临证所见并非如此,具体机制日后探讨,此文不作详述。卢氏对西医生理的见解给临床医生指明了诊断方面愈后的重要判断标准,若视肺胀为支气管炎,恐漏诊肺炎。卢氏此案揭示了中西医病名不可完全对应,然不明西医病理诊断,又难以判断轻重,卢氏认为此举虽看似将水火不容之中西医汇于一炉,然而对于当今医疗安全及疗效评估有重要的参考意义。

4 结语

岭南三家经方治案各有千秋,凸显岭南医家重临床、重经典之特色。谭述渠善用大剂真武黄芪五物治疗心脑血管疾病,对于岭南湿热之地,阳虚之躯,敢于突破南方无真伤寒等前医之论而用附子黄芪剂,此法与叶天士所论“湿盛则阳微”有异曲同工之妙。程祖培临证重视仲景原文病机,擅长经方原方治疗,把握方、药、人三者的联系,用药精准,疗效显著。卢觉愚打破中西医门户之见,运用西医生理知识阐述病案中疾病的发生机制,其运用麻黄治肺病喘嗽的经验更是经得起临床考验。本文谨以三家医案部分选取作为岭南经方的学术观点阐述,对在岭南地区的临床诊治提供启发和教诲。